肉毒素注射后中毒患者的护理

张瑞

(解放军第89医院 烧伤整形皮肤科，山东 潍坊261042)

肉毒素的全称是肉毒杆菌毒素，是由肉毒杆菌分泌的细菌内毒素，最早发现于变质的肉罐头内，是一种神经麻醉毒素，是革兰阳性厌氧肉毒梭菌在繁殖过程中产生的一种细菌外毒素。局部注射后可以阻断神经对肌肉的传导，作用于胆碱能运动神经的末梢，以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌肉暂时发生麻痹而失去收缩功能，从而达到除皱美容塑造线条的目的[1]。它是生物毒素中毒性最强的一种神经毒素，仅0.07 μg就能致命，它的毒性比化学毒素中毒性最强的氯化钾还大1万倍[2]。如果使用不当或注射的剂量多、位置不对，很容易引起中毒。常见的不良反应主要为局部药物扩散造成的反应(如吞咽困难、张口困难、伸舌困难、呼吸困难等)，全身系统不良反应少见。2016年5月1日，我科收治1例A型肉毒毒素注射后中毒的患者，经过积极救治和精心护理，患者痊愈出院，现将治疗及护理过程介绍下：

1 临床资料

患者，女，24岁，于2010年开始行A型肉毒毒素面部注射以除皱及肉毒素小腿注射以瘦腿；2015年于面部除皱及双小腿瘦腿共注射4次，无明显不适；2016年1月在当地整形美容门诊(私人诊所)行双小腿肉毒素针(衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司生产，200 U)注射，3月同一门诊行面部肉毒素针(100 U)注射，4月25日同一门诊再次行双小腿肉毒素针(200 U)注射，3 d后患者出现头晕、恶心、乏力等不适，至当地医院就诊，行心电图、头颅CT等检查未见异常，未行特殊治疗。后症状逐渐加重，入我院前2 d出现吞咽困难及呛咳等症状，自行服用呋塞米片40 mg，现为求进一步治疗来我院，门诊以“肉毒素注射后中毒”收入院。入院查体：生命体征正常平稳，主要症状为消瘦、营养不良，张口困难、吞咽困难、呛咳及面部、颈项部肌肉麻痹症状，痰量多、咳痰困难，四肢肌张力低、肢体肌力减退近端重于远端，四肢肌力4级，肛门括约肌麻痹导致便秘。治疗措施：尽早应用A型肉毒毒素，早期催吐、导泻、清洁灌肠，给予激素冲击、护肝、补充水、维生素及电解质、抗炎、抗焦虑、改善循环及营养神经、能量支持、祛痰等辅助对症治疗，完善各项检查。经过精心治疗及护理25 d，患者痊愈出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者系年轻女性，因盲目追求美丽故多次在当地私人整形美容门诊短时间内注射肉毒素过量引起中毒，出现眩晕、恶心、呕吐、乏力、吞咽困难、呛咳等症状，由此产生了不同程度的恐惧、焦虑和绝望心理。在治疗护理过程中，患者心情急躁，焦虑不安，同时还要承受疾病带来的痛苦，担心自己的生命安全及容貌改变。护理人员经常与患者及家属沟通，倾听其主诉，给予其关心、安慰。同时，请心理专家会诊对其行心理调试技术：如放松训练、音乐疗法等，效果显著，并给患者讲解一些治疗成功的同病种案例，使其从心理上接受事实，增强其战胜疾病的信心，保持稳定的情绪接受正确的治疗以便早日康复。护理人员还为患者提供舒适、安静、温馨的环境，独立就诊的病房，各种操作时用温柔和通俗易懂的语言做好解释工作，并播放轻松的轻音乐，使患者充分放松，彻底消除其心理的顾虑，从被动治疗到主动接受治疗。医护人员在病床前禁忌谈论病情，严格保密患者隐私。

2.2 用药护理 患者入院后，询问无过敏史，做A型肉毒毒素药物过敏试验，抽原液0.1 ml，用0.9%氯化钠注射液稀释10倍，配成皮试液。给患者皮内注射后观察20 min，判断结果阴性；后用0.9%氯化钠注射液100 ml+2万U的A型肉毒毒素血清推注泵以5 ml/h的速度缓慢持续静脉泵入。患者症状好转后，于治疗后10 d将A型肉毒毒素逐渐减量。使用A型肉毒毒素血清期间，密切观察患者用药过程中及用药是否发生不良反应。A型肉毒毒素药物冰箱2～8℃冷藏存放。使用0.9%氯化钠注射液100 ml+奥美拉唑钠静脉滴入，以保护胃黏膜、减少胃肠道反应。遵医嘱给予注射用鼠神经生长因子20 U肌肉注射5 d，患者均出现失眠现象。停用后，患者睡眠恢复正常。向患者做好解释工作消除其顾虑。因患者胆红素升高，给予复方甘草酸苷注射液静脉滴注，以护肝、退黄，维护器官功能。因患者中毒时间超过24 h，入院后立即给予番泻叶导泻，清洁灌肠，1次/d，连续3 d，加强毒素排出。密切观察排出物的量、颜色、性质，做好护理记录。每次排便后注意清洗肛周皮肤，凡士林涂抹保护。排泄物可用消毒剂浸泡3 h后使用生石灰覆盖，用密封性强的黄色塑料袋密封后交于处置医疗垃圾专业人员处理。

2.3 呼吸道护理 呼吸困难是A型肉毒毒素中毒的常见症状，本例患者虽然无明显的呼吸困难，但仍应密切观察，采取适当措施加以防范[2]。此患者无肺部感染迹象，但痰液多、咳痰困难，护理人员严密观察其病情变化，监测生命体征，防止误吸及呼吸道梗阻发生，定时翻身、叩背促排痰，20 min/次，2 h/次。鼓励患者自行咳嗽，以排除痰液，必要时经口腔吸痰，吸痰时动作要轻柔，严格无菌操作，每次吸痰不能超过15 s。经口腔吸痰，床旁备气管切开包；吸入用布地奈德混悬液雾化吸入，1支/次，3次/d，使痰液松动，易于排出；0.9%氯化钠注射液100 ml+盐酸氨溴索注射液90 mg静脉滴注，1次/d；同时使用紫外线空气消毒机消毒病房2次/d，0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢他定每8 h一次预防肺部感染。做好护理记录，如呼吸频率快慢、呼吸深度等，发现问题及时报告，及时处理。

2.4 营养护理 患者身高170 cm，体质量50 kg，体质量指数为17.3 kg/m2，据此诊断为消瘦、营养不良、吞咽困难。因此，留置胃管，鼻饲流食。计算能量摄入为1800 Kcal/d，静卧，减少能量消耗，加强能量供给，防止各种并发症发生。使用能量合剂、复方氨基酸注射液、聚明胶肽注射液、磷酸果糖等液体补充能量及营养。治疗15 d，患者吞咽困难及呛咳症状缓解，拔出胃管，进易消化，高热量高蛋白饮食，鼓励其少食多餐，确保其营养供给，以利于早日康复。

2.5 基础护理 肉毒素中毒的患者卧床休息十分重要。护理人员应该合理安排治疗和护理工作，尽量减少对患者休息及睡眠的干扰，并做好基础护理。(1)患者不能下床活动，处于闭眼休息状态，使用眼睛护理液，4次/d，避免患者发生角膜炎等眼部疾病。(2)患者卧床期间注意保暖，如出汗较多，及时身体擦拭，1～2次/d。保证床单位清洁干燥，防止压力性损伤发生，每2 h翻身一次，按摩受压皮肤，受压部位喷洒赛肤润1～2滴/d，用指尖轻柔按摩以促进吸收。因赛肤润可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保护皮肤；还可以限制表皮水分流失，防止皮肤干燥。该患者住院期间均无受压皮肤发红现象发生。(3)留置尿管期间加强会阴护理，用洗必泰棉球会阴擦拭2次/d。(4)患者鼻饲饮食期间严格口腔护理，使用复方氯已定漱口液4次/d，消除口腔异味，减少细菌的繁殖和滋生，最大程度的保证患者身体舒适性。(5)经常按摩及活动四肢，防止静脉血栓形成，保持患者四肢功能位。

2.5 对症护理 (1)患者中毒原因是肉毒素在体内蓄积，麻痹颈项部肌肉致吞咽困难及呛咳，同时四肢肌力下降，肛门括约肌麻痹导致便秘。给予脉冲短波治疗1次/d，微电脑疼痛治疗1次/d，加之0.9%氯化钠注射液+甲钴胺注射液0.5 mg静脉滴注，以营养神经促进颈部肌肉及四肢肌力恢复，尽快解除吞咽困难等症状。(2)患者住院治疗后期因少活动导致便秘给开塞露纳肛促进排便，必要时给予灌肠治疗。

3 肉毒素美容中毒预防要点

肉毒素美容中毒是近年发生并备受社会关注的新型中毒事件，这类中毒应重在预防。(1)严格规范市场准入原则，加强从业人员守法经营、诚信经营的职业教育。(2)严格市场药瓶供给，杜绝假冒伪劣产品。我国国产的肉毒素仅有甘肃兰州的衡力牌治疗用A型肉毒素，进口许可产品主要是美国保妥适(Botox)和英国丽舒妥(Dysport)。(3)严格掌握适应症，准确把握用药剂量，避免短时间反复使用及多部位使用。该患者中毒为短期内反复注射(5个月内已注射3次)，肉毒素在体内蓄积引起的。一般美容注射的用量应控制在200U/次以下。(4)加强宣教，准确告知肉毒素美容存在一定程度的风险。如打完肉毒素后4～6 h内最好不躺下，防止肉毒杆菌流散；注射期间不可以使用庆大霉素类药物，会加强其毒性；注射后一周内禁食辛辣、海鲜食物、忌烟酒等[3]。此外，心理支持和正确疏导对稳定患者的情绪极为重要。要密切观察病情变化、对症施护、避免并发症的出现。

【关键词】 肉毒素注射术；中毒；护理

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.012

【中图分类号】 R625 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)03-0055-02

【 参考文献 】

[1] 金娟娟.A型肉毒毒素美容注射的并发症及防治对策[J].中国美容医学，2011,20(9)：1462-1463.

[2] 丁婧婧，周曼颖，王红，等.肉毒素中毒患者一例的护理体会[J].解放军护理杂志，2008，25(12B):64-65.

[3] 邱泽武，王喆，彭晓波，等.肉毒素美容中毒6例患者的临床表现与救治[J]药物不良反应杂志，2010,12(2)：114-116.