1例慢加急性肝衰竭合并艾滋病双重感染患者的护理体会

李红永，周红霞，蒲春梅，魏白银，庞玉玲 ，汤善宏

1 病例介绍

男性，45岁，2016年9月10日在成都市公共卫生临床医疗中心检查，肝功：总胆红素264.0μmol/L，ALT 1005U/L，AST 409 U/L；凝血指标：PT16.0 s，APTT 43.1 s；乙肝两对半提示“小三阳”，乙肝病毒定量：3.9×107IU/ml。于9月16日收住院，查体：慢性病容，精神、营养差，全身皮肤巩膜黄染。乙肝表面抗原阳性(+)，乙肝e抗体阳性(+)，乙肝核心抗体阳性 (+)；乙肝病毒定量：HBV浓度5.176×10^6IU/m l，HBV CT值22.32。肝功：白蛋白29.35g/L↓，前白蛋白86.52mg/L↓，总胆红素349.19μmol/L↑，直接胆红素267.52μmol/L↑，间接胆红素81.67μmol/L↑，谷丙转氨酶258.40 IU/L↑，谷草转氨酶134.50 IU/L↑。9月26日四川省疾病预防控制中心HIV确诊报告提示：HIV阳性。诊断为：乙肝相关慢加急肝衰竭合并HIV感染。

2 护理难点

由慢性乙肝致慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是我国高发疾病之一，病情重、来势凶猛，除肝移植外，缺乏特效治疗手段，目前以保肝治疗基础上的人工肝血浆置换术是公认最佳治疗方法。当患者合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染后，一方面多重病毒感染可能加重肝脏负担，加速病情恶化，危及生命，病死率高；另一方面医护人员对深静脉置管、人工肝血浆置换等血液接触的穿刺治疗护理操作，使得职业暴露风险增大，需加强自我保护。

3 护理措施

3.1 密切观察病情 肝性脑病是肝功能衰竭患者的严重并发症和死亡的重要原因之一[1]。护士应加强巡视病房，密切观察病情变化。第6 d夜间，患者将小便尿在床上，衣服穿在脚上。护士立即给予持续低流量给氧，遵医嘱给予低温生理盐水1000 ml加食醋100 ml稀释后清洁灌肠，并输注降低血氨、改善肝功能的药物。白班查房时，患者已清醒。每日测量体温6次，于入院后第4 d，患者体温达38.7℃，给予冰敷、温水擦拭等物理降温处理30min，同时随时监测体温，并遵医嘱给予抗炎、保肝对症治疗。加强口腔护理，益口液漱口，3次/d；嘱患者卧床休息，及时更换汗湿的衣物及被褥，患者15 d后体温恢复正常。在发热期间，患者未发生口腔霉菌感染。

3.2 职业防护 有关研究资料显示[2]，因针刺或接触污染血液而受到HIV感染的概率约为0.3%，通过眼、鼻、口腔暴露而感染HIV的概率约为0.1%，皮肤暴露感染HIV的概率约为0.1%。因此，安置患者住单人病房，为了减少机会性感染，禁止探视，病房门口悬挂隔离标示和速干手消毒凝胶，不安排手部有破口的医护人员为患者做治疗护理工作。各项护理操作严格执行无菌原则，严格执行消毒隔离制度，医护人员接触患者前后、进行操作和护理时使用快速手消毒剂消毒双手[3]。采用安全式静脉采血针采血，正压无针接头连接安全静脉留置针输液，减少意外发生针刺伤的机会及职业暴露的危险。进行输液、采血、注射等侵入性操作时，确保光线充足，避免锐器伤害；使用后的针头按照规范操作弃入耐刺的锐器盒内。医务人员佩戴护目镜、面屏、防护口罩、双层丁晴手套，穿防渗透性的隔离衣裤、鞋套进行人工肝深静脉置管、胸腹腔穿刺置管。由于医护人员严格执行标准预防原则，未发生针刺伤害及职业暴露感染。3.3 消毒措施 科室配置供HIV感染患者专用的医疗设备，如血压计、听诊器、监护仪器、体温表等，使用后及时进行清洁消毒。病房早晚开窗通风，每日紫外线循环风消毒30min，消毒时患者由家属陪伴暂时离开房间。每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面、病房设施、患者生活用具等，污染的被服用两层医疗垃圾袋封装粘贴HIV标识送洗衣班清洗消毒。生活及医疗垃圾均装入双层医疗垃圾袋拉紧袋口，锐器盒内存放2/3锐器后严密封口，粘贴高危标示送医疗垃圾站处理；使用后的医疗器械清洗后送消毒供应室处理。所有送检标本装入专用密闭式容器，检查申请单上粘贴HIV感染标记，提醒相关检查科室工作人员注意防护。允许1名家属陪护，隔离病原而不隔离人，主动关爱，协助生活护理，落实专科护理措施[4]。

3.4 人工肝护理 设置1间人工肝室及1台人工肝机固定用于本例的治疗，血浆分离器和血液回路导管均采用一次性耗材。操作者按标准预防着装，人工肝机旁边准备1个套好医疗垃圾口袋的污物桶，将血浆分离器、血液回路导管、分离出来废弃的血浆以及注射器、棉签等医疗废弃物弃入污物桶内，治疗结束后，用1000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30min后扎好袋口，再加固2个医疗垃圾袋密封，粘贴HIV标识单独送医疗垃圾站处理。用1000mg/L含氯消毒液擦拭地面、病房设施设备等，紫外线循环风消毒30min，更换的被服按要求送洗衣班清洗消毒。患者3次人工肝血浆置换治疗均顺利完成，未发生血液飞溅到医务人员身上情况。

3.5 用药护理 ACLF合并HIV感染治疗主要是抗病毒、抗感染、护肝及增强免疫等，选择替诺福韦+依非韦伦+拉米夫定组合方案。研究发现[5]，患者依从性与临床疗效关系密切，即好的依从性，治疗效果更好。患者终身服用抗病毒药物，也是延长生命的重要保障。护士向患者强调长期持续抗病毒用药的重要性，制作服药温馨提示卡，写有药名、不良反应及注意事项；将药物装入按次分格的药盒，让患者设置手机闹铃提醒，便于按时按量按要求服用。患者口服乳果糖保持大便通畅，使肠道产氨量和吸收氨量减少。

3.6 导管护理

3.6.1 人工肝深静脉置管护理 患者留置深静脉置管行人工肝血浆置换，严格无菌技术操作，预防感染。置管第2 d及每48 h消毒穿刺点更换敷料，肝素帽衔接处拧紧防止滑脱。在下次治疗前，定期用肝素钠稀释液冲封导管，确保导管通畅，并禁用于静脉输液，专用于人工肝治疗。患者顺利完成治疗，没有发生皮下血肿、导管感染、堵塞。拔深静脉管时，抽取血标本做细菌培养，结果为阴性。

3.6.2 引流管护理 患者需行胸腔、腹腔穿刺置管引流术，妥善固定引流管，防止受压扭曲，引流袋垂挂床边，低于胸腹部水平。告知调整体位有助于胸腹水引流，每周更换1次抗返流引流袋。嘱每日查房前放腹水量＜800ml，便于观察引流液色、量、性质，避免大量放腹水导致的水盐代谢紊乱及蛋白大量的丢失，诱发肝性脑病。加强引流管护理，每周更换3次敷料，穿刺点消毒更换敷料时，护士协助患者调整好体位，医生动作缓慢轻柔撕扯胶布和敷料，避免引起患者疼痛不适，随时询问患者是否有不舒适的感觉。引流管留置期间，患者穿刺点未发生感染。

3.7 基础护理 保持床单位干燥清洁，用泡沫敷料保护骶尾部，使用翻身垫、气垫床保护皮肤预防褥疮，做好“三短六洁”。因胆盐刺激皮肤引起瘙痒，随时剪短指甲，避免抓伤皮肤导致感染，用炉甘石洗剂涂擦收敛保护皮肤，缓解不适。嘱勿使用碱性肥皂液清洁皮肤，着棉质内衣裤，提供合身的病号衣裤。穿刺点旁皮肤因胶布反复粘贴，出现红、痒、疹子等过敏现象，在每次粘贴胶布前，涂抹皮肤保护剂，皮肤过敏现象逐渐消失，皮肤上的胶布痕迹用石蜡油轻轻擦拭消除。由于采取有效护理预防措施，患者未发生褥疮、皮肤破损、坠积性肺炎等。

3.8 心理护理 ACLF病死率较高，患者又合并HIV感染，抗病毒药物终身服用。护士应尊重、鼓励、安慰患者，加强与患者沟通交流，让患者感受到对他的关心。做好家属思想工作，不要流露歧视、恐惧的不良情绪传染给患者，多给予支持和鼓励，使患者增强战胜疾病的信心。

3.9 健康宣教 嘱患者忌食坚硬、辛辣、热烫等食物，发生肝性脑病症状时，限制蛋白质的摄入，病情好转后逐步增加蛋白质的摄入。平日以进食高热量、高维生素、富有营养、清淡、易消化食物为原则，低盐低脂、流质饮食为主，在两餐中可食用含有较多乳酸菌的酸奶，可抑制肠道内有害菌繁殖，严格限制烟酒的摄入。

患者住院43 d后，复查各项指标较入院时已有明显改善，带药办理出院。指导患者家属做好家庭隔离、消毒、卫生指导和患者用药、饮食等注意事项，并告诉患者及家属HIV病毒不会因空气、水或食物传播，在日常工作和生活中与艾滋患者和感染者的一般接触，如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病病毒[6]。

4 体会

在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒感染（主要是乙型肝炎病毒），病情凶险，预后极差，病死率高达60%～80%[7]。患者合并HIV感染预后差，甚至危及生命。在该患者的护理过程中，密切观察病情变化，严格执行消毒隔离制度，加强自我防护意识，有效地避免了职业暴露感染和院内感染。通过本例ACLF合并HIV双重感染患者的护理实践，科室在护理合并HIV感染患者工作中积累了一些防护经验，但还是存在一些不足，如未完善出院随访，未能及时跟踪随访了解患者院外情况，需要在今后进一步改进。

[1] Vaquero J,Polson J,Chung C,et al.Infection and the progression of hepatic encephalopathy in acute liver failure[J].Gastroenterology,2003,125:755-764.

[2] 李映兰.美国护士预防经血液传播疾病的意识和措施[J].中华护理杂志,2002,37(8):633-634.

[3] 胡新亚,俞明华,殷红,等.1例AIDS合并进行性多灶性白质脑病患者的护理[J].中华护理杂志,2014,12(12):1429-1431.

[4] 周兴荣.综合性医院对艾滋病患者的护理管理实践与效果[J].护理管理杂志,2008,8(4):27.

[5] 杜丽群,苏春雄,许萱荷,等.艾滋病病人营养不良的原因分析及护理[J].现代医药卫生,2007,23(14):2159-2160.

[6] 丁钉.面对艾滋病以防为良策[J].生物学教学,2007,32(4):73-74.

[7] 王英杰,王宇明.混合生物人工肝支持系统治疗慢性重型肝炎[J].中华传染病杂志,2002,20(2):141.