野战方舱医院高原野外驻训37例五官手术体会

卞银华，陈 奇，李 灿，闫兴辉，刘 颖

某部野战方舱医院于2017年在海拔4100 m的高原野外驻训3个月，在完成野外卫勤保障训练的同时，还为驻训地官兵提供医疗保障服务。驻训期间共完成37例五官手术，为野战方舱医院以后能更好地开展五官手术，现将本组手术体会分析如下。

1 临床资料

1.1 病例情况 37例手术中，驻训第1个月24例，第2个月8例，第3个月5例。患者年龄18～50岁，平均23岁。其中男性31例，女性6例，驻训前体检结果均健康；耳鼻咽喉头颈外科17例，眼科8例，口腔颌面外科12例；感染手术13例，污染手术8例，清洁污染手术6例，无菌手术10例（表1）；采用全身麻醉8例（21.6%），局部麻醉29例（78.4%）。

1.2 术前准备 （1）舱内消毒：考虑到可能出现的急诊手术，为保持手术方舱的相对无菌状态，每天用700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭地面和物体表面，作用时间30min[1]，并用紫外线灯照射1 h消毒空气。术前1 h及手术后用上述方法再次消毒。（2）器械准备和消毒：野战方舱医院配发的五官口腔手术器械箱和五官口腔检查器材箱里有专科器械，由五官医师携带和准备；手术器械均在卫生器材灭菌方舱内，使用S2004军用灭菌器高温高压灭菌，采用3M消毒指示胶带和卡监测消毒效果，在驻训地使用期限为5 d。（3）手术及人员安排：驻训第1个月期间，手术方舱经常1 d安排4台以上各科手术，故手术按切口等级顺序安排，先无菌手术，后清洁污染手术，再污染手术，最后是感染手术。急诊手术优先安排，如是污染或感染手术，可安排在另一间手术舱；同级手术可安排在同一间手术舱。术者脱外套更换手术衣、穿鞋套，术中关闭舱门，人员尽量少走动；手术结束前，用20%～30%碘伏溶液浸泡伤口5～8min，再用甲硝唑溶液冲洗伤口[2]，口腔内用3%过氧化氢溶液、甲硝唑溶液及生理盐水相继漱口，术后视情况使用抗生素。

表137 例手术患者分布(例）

1.3 手术情况 8例全麻手术及4例局麻手术在手术方舱完成，24例局麻手术在术前准备方舱完成，1例右颊部金属异物存留局麻手术在X线方舱完成。在术前准备方舱完成的局麻手术患者中，7例因伤口疼痛、术中不适、高原缺氧等情况，予以术中吸氧、心电监测、镇静等处理。

1.4 结果 本组37例手术均顺利完成，术后伤病员均恢复良好，未出现严重并发症。术后1个月随访，所有伤病员均痊愈。

2 讨论

在未来战争和非战争军事行动中，野战方舱医院必然担负重要的卫勤保障任务，是应急机动卫勤支援保障的主要力量[3]。通过本组37例五官手术，笔者有以下体会。

2.1 应配备专科护理人员 野战方舱医院编制中配备了1名耳鼻咽喉头颈外科医生、1名眼科医生、1名口腔科医生。此次各配备了1名业务技术精湛的高年资主治医师。由于相关规定中未明确要求配备五官科护士，此次驻训亦未配备。五官伤病员需要五官科护士作专科护理和手术准备，甚至有些五官局麻手术如睑板腺囊肿切开刮除术、牙龈脓肿切开引流术等只需要五官科护士配合主刀医生就能完成，其他科护士不熟悉该类业务，容易出现差错，需要五官医生指导，增加了医生工作量。故建议野战方舱医院编制中配备2～3名五官科护士，或挑选其他科护士予以系统培训后担任。

2.2 应严格掌握手术指征及特点 （1）按照相关规定，野战方舱医院开展早期治疗和部分专科治疗，故只需开展紧急手术和短期内能治愈归队的专科手术，主要包括口腔面颈部轻中度外伤及骨折和五官常见感染、脓肿、囊肿、息肉、包块及金属异物存留等手术，以及口腔面颈部重度以上创伤的紧急手术。（2）五官手术主要在术前准备舱内进行。本组37例手术中，感染手术、局麻手术占多数，可在术前准备舱内完成，为无菌手术或紧急手术留出手术方舱。（3）术中出现情况的手术分别为闭合性鼻骨骨折复位术2例、鼻中隔黏膜剥离划痕术3例、面部大伤口清创缝合术2例。同类手术在平原地区可能有轻度不适，无需特殊处理，但在高原手术中易出现心慌、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗等不适，立即暂停手术，同时予以高流量吸氧、心电监护、补液、镇静等处理，约10min后不适症状缓解，手术顺利完成。

2.3 应加强专科器械设备的配发 野战方舱医院配发的五官口腔手术器械箱和五官口腔检查器材箱里有专科器械，基本能满足上述手术需要，但均只有一套，如出现损坏或同时开展2～3台同类手术，器械就不够用，故建议可增加一至两套上述器械器材箱。某些专科器械需自行携带，如咽喉异物钳、鼻骨骨折复位钳、扁桃体手术专用开口器、直接喉镜、5-0及8-0可吸收线等，建议将上述器械配发到方舱医院。方舱内无五官手术椅，有些五官手术如鼻中隔黏膜剥离划痕术、扁桃体周围脓肿切开引流术、局麻下扁桃体切除术等需要患者坐在手术椅上完成，笔者改装了一台靠背椅才完成上述手术。野战方舱医院还缺眼科手术显微镜、耳鼻喉内窥镜系统、耳鼻喉综合治疗台、微波治疗仪、裂隙灯、口腔综合治疗台等设备。建议将上述所缺设备配发到野战方舱医院，这样能更好地检查五官疾病、开展五官手术。

2.4 应灵活掌握合理用药 清洁手术通常不需预防用抗菌药物，但在有感染高危因素如免疫功能低下、营养不良等情况时可考虑预防用药[4]。初次进入高原的官兵，由于对环境不适应，出现睡眠不足、营养缺乏，免疫力低下；部分人员有吸烟、饮酒的习惯，增加了各种疾病的易感性[5]，建议适当放宽抗菌药物使用范围。在围手术期预防应用抗菌药物：眼科手术局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等，耳鼻喉科、颌面外科及头颈部手术应用第一、二代头孢菌素，经口咽部黏膜者可联用甲硝唑，如头孢菌素过敏可应用克林霉素+庆大霉素[4]。术后抗菌药物应用基本与围手术期相同，如第一、二代头孢菌素效果不佳，可应用第三代头孢菌素，如合并真菌感染，可联用氟康唑、两性霉素B等药物。野战方舱医院标配的战救及战时常备药材中无妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星滴眼液、氟康唑注射液及眼科表面麻醉药丁卡因滴眼液、鼻腔黏膜血管收缩剂羟甲唑啉滴鼻液等药物，此次驻训系作为补充药材携带。建议将上述所缺药物作为标配配置到野战方舱医院。

2.5 其他改进意见及建议 通过本组手术实践，笔者认为有些方舱内部设置不合理，直接或间接影响到了手术和治疗。通道舱连接后两端是开放的，无厚棉布类门帘，高原地区风沙极大，容易污染通道环境。术前准备舱内无隔帘，很多五官感染或污染手术在其内操作，而拟行无菌手术的患者和医生亦在里面做术前准备包括备皮、做标记、洗手等，可能会造成无菌手术的污染。X线方舱内无手术无影灯和氧气接口，官兵训练中较多出现的软组织内金属异物存留需在X线方舱内X线透视下操作，而手术操作需要手术无影灯照明；如果伤病员在高原X线方舱内手术时出现缺氧需予以高流量吸氧，但X线方舱空间较小、手术时人员多、氧气瓶重量大，故在X线方舱内搬运、使用氧气瓶均不方便，改为氧气接口更为适用。

吴江等[6]考虑到五官模块在历次执行卫勤任务中所发挥的重要作用，建议专门增设一个五官方舱模块。增加五官方舱模块，有利于提高野战方舱医院的专科保障能力和水平[7]。笔者建议根据五官疾病检查、治疗及手术的特点，增设两个可自装卸的车载折叠式自动化集约化的“五官方舱”，分别用于眼科和耳鼻咽喉口腔科，并以这两个五官方舱为主体组成一个五官专业模块。本五官专业模块与吴江等建议增设的以帐篷为主体的五官方舱模块不同，其以方舱为主体，将高精尖的五官设备器械合理配置在五官方舱内，中间设一厚实隔帘或门，一半用于检查、治疗，一半用于开展常规或急诊局麻手术，这样能提高五官疾病检查、治疗和手术的效率，同样能提高专科保障能力和水平，而显著减少污染机会。

[1] 中华人民共和国卫生部.医疗机构消毒技术规范(2015年版)[M].北京:中国标准出版社,2015.

[2] 杨克强,郑晓东,谷孝将,等.方舱医院实施手术预防感染的情况分析[J].灾害医学与救援(电子版),2013,2(1):58.

[3] 王炳南,程正祥.方舱医院发展与研究展望[J].医疗卫生装备,2012,33(1):96.

[4] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[M].北京:人民卫生出版社,2015:4,13.

[5] 陈奇,胡宗凯,叶廷春.某部赴高原驻训官兵耳鼻咽喉疾病发病情况调查[J].人民军医,2012,55(12):1162.

[6] 吴江,谢明,王军,等.野战方舱医院在五官模块抗震救灾中的应用及体会[J].医疗卫生装备,2012,33(5):85.

[7] 吴江,亢国新.野战方舱医院设立"五官"方舱模块的探讨[J].人民军医,2014,57(7):734.