毛金龙
通过对医患纠纷成因分析,针对主要原因提出合理建议,让医护人员从中吸取教训,增加防范意识,做到防范于未然。
医患纠纷发生的案例数在逐年增加,并有增长的趋势[1]。医患纠纷影响医院的正常运行,造成医护人员身累心更累,医疗工作强度较大,发生医患纠纷会牵扯他们的精力,工作效率会下降。医患纠纷社会关注度较高,媒体对于医患纠纷的报道较为密集[2]。患者对医生信任度较低,觉得医生趋利倾向严重,对医生的态度也十分敏感,如果医生稍显不耐烦,病人可能会对医生的不满情绪表现出来。医患纠纷的频繁发生让医护人员成为高风险的人群,医护人员的劳动价值得不到应有的尊重,种种迹象表明医患纠纷已开始阻碍医学的进步和发展[3]。
医生和病人所面对共同的敌人就是疾病,只有大家同舟共济克服一切可以克服的困难,才有可能到达战胜病魔的胜利彼岸。医患关系问题的出现是由于双方存在着一定的利益冲突,患者对医生的怀疑和不信任在一定程度上伤害了医生的感情,同时由于患者的不信任,医生在诊疗过程中也采取了防御性的措施,严重影响了医学的进步,制约了医学知识的创新发展。
政府财政对公立医院的投入很少,调查中发现,财政投入一般仅占公立医院总收入的10%[4],经济不发达地区甚至还达不到这个比例。公立医院要正常运行必然要走市场化的路线,只有通过向患者收费的方式来维持医院正常运转,这样势必会加重患者的负担,如果患者花了大量的钱而没有取得预想的结果,医患纠纷就会产生。
患者及家属对医疗知识掌握有限,对病情发展缺乏认识或估计不足,特别是一些危重病人,病情变化快,在医生没有及时将病情向病人及家属解释清楚的情形下,易引起患方的误解而出现纠纷。有些患者受经济利益的驱动,当治疗中出现不良反应时,会向医院提出拒付医药费或索赔的要求。有些患者不愿承受治疗的风险,主动放弃最佳的治疗时机,但是出现后果的时候又来责备医生。调查发现医生对患者解释时没有耐心会导致纠纷的发生。危重病人会随着病情的恶化导致医患纠纷的风险加大,患者死亡是医患纠纷升级的主要因素。患者死亡引发纠纷的比例高于其它原因,死者家属采取停尸病房、在医院设灵堂等方式给医院施压,想获得更高赔偿或补偿,甚至有职业“医闹”谋利。
医学本身的局限,疾病发生、发展的复杂性、多变性是造成医疗风险的因素。由于患者存在着个体差异,疾病的外在表现形式不同,医生对疾病的判断是基于自身医学知识及临床经验的总结,目前人类已知的疾病有3 700多种,而人类能认清的仅有700多种,国际公认的诊断准确率只有70%[5],疾病治疗及结果存在的不确定性导致了医患纠纷发生的原因和责任难以精确计算。有些医护人员缺乏必要的责任心,工作中缺乏认真的工作态度,给患者带来了难以弥补的损害。部分医护人员由于追求经济利益而没有尽到履行救死扶伤的职责。
医患沟通说到底就是知情同意,知情同意是法律赋予医生的责任,需要规范医生的执业行为[6]。盐城市第四人民医院强化医疗核心制度的执行力,严格执行“三合理”规范。制定医疗质量管理持续改进实施方案及相关制度、考核办法并严格执行,全面应用住院电子病历,将开展临床路径和病种质量管理作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容,将精神科6个病种、神经科4个病种纳入临床路径管理。医务人员对患者进行病情诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,提供不同的治疗方案,严格执行非自愿住院精神病患者医疗措施的适用条件规定,不随意泄露患者病情,保护患者隐私,保障病人权益,不断提高病人对医疗服务的满意度,化解医患矛盾。
医院以提高医务工作者自身的医疗技能与综合素养作为工作中心,强化对医务人员的技能培训,熟练医疗操作,注重开展对中级、副高级医师的继续教育工作,重视对实习医生的管理与培训,建全完善考核管理机制[7]。盐城市卫生行政部门每年组织医疗事故鉴定案例分析与医疗事故防范讲座,由市医学会及医疗争议受理办公室工作人员,对全年医疗事故技术鉴定的情况进行总结,对典型案例进行剖析,到各县(市、区)开展巡回讲座,用身边的事教育身边的人,增强医院及医护人员防范医疗纠纷和医疗损害及事故的意识。
第三方调解要努力做到让医患双方都觉得处理公道,令人信服。双方都愿意接受调解的结果[8]。只有在法律的框架下让双方都信服的第三方运用法治思维方式来处理纠纷。这就要求在处理过程中能够真正做到以事实为依据、以法律为准绳,充分地维护双方的合法权益,让双方同时感觉到公正的实现。依法处置医患纠纷的好处在于对整个社会起到示范作用,应医院方承担的责任,院方就应当主动地承担,这样可以避免在以后的工作中发生同样的失误,促进了医学的发展和进步。应患者承担的责任,患者及其家属也应当勇于去面对,主动接受医学并不是万能的这样一个现实,认识到只要医生尽了最大的努力去治疗了,就应当心存感激,不该对医学有不切实际的幻想,最终达到化解医患纠纷的效果。盐城市对医患纠纷人民调解体制机制进行创新,实行市、县(市、区)、医院三级联动,建立“党委政府统一领导、综治部门牵头协调、司法行政部门主管、各有关部门相互配合”的工作机制,在全市建立覆盖所有医疗机构的医患纠纷调解机制。至2017年12月底,医患纠纷人民调解组织参与化解医患纠纷数达到纠纷发生总数的80%,通过人民调解化解的医疗纠纷数达到60%,调解成功率达85%。
目前我国在探索医责险制度,这是分担风险的举措。当发生了医患纠纷,医师如果投了医责险,那么就会降低职业的风险,通过走法律和保险索赔的途径,实现对患者的赔偿,既减轻了医院的经济负担,又降低了医师的心理负担,引导患者依法维权的同时,患者也获得了相应的赔偿或者经济补偿,对依法维护医院的诊疗秩序起到了积极的作用。盐城市大力推进医疗责任保险,推动医疗责任保险与医疗纠纷调解机制的有效结合,不断提高医责险参保率,全面推行公立医院责任保险制度,大力引导非公立医院参保,鼓励医务人员参加职业责任保险,鼓励病人参加医疗意外保险。支持保险机构提早并全程介入医疗纠纷处理工作,形成人民调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。
对于为获得赔偿请求或基于报复心理对医方采取暴力伤害的行为要严格按照最高法会同最高检、公安部、司法部、国家卫生计生委联合发布《关于依法惩处涉医违法犯罪 维护正常医疗秩序的意见》加以惩处。对于暴力伤医、杀害医护人员、扰乱医疗秩序等违法犯罪行为,法院应依据我国刑法加以定罪量刑。对于犯罪手段残忍对他人危害性大的被告人或者造成社会影响恶劣的涉医犯罪行为,要依法严惩。盐城市以平安医院的创建为载体,通过开展专项行动,夯实医院内部安保基础,加强医院安全防范措施,部分三级综合医院成立院内特勤巡防队,统一服装、配备警械,开展巡逻,提高了医疗纠纷应急处置能力。
在现实生活中媒体的不实报道以及对医学专业知识的一知半解,或者有些记者为了吸引读者的眼球,曲解医疗行为,欠客观、非全面真实地报道医患纠纷,造成社会对医院工作人员的不满,报道给医疗行业抹黑,严重伤害了医护人员的工作积极性,歪曲了医院救死扶伤的形象。建议媒体的管理部门应当履行相应的监管职能。媒体应多关注医疗卫生体制的改革、加强医学基本知识的普及,提高自身的医学素养,避免出现与客观事实不符的报道。
医院的管理应做到以病人为中心。协和医院主张视患者为亲人、努力提高患者满意度。视同事为家人、提高职工幸福感。医院的管理模式应由临床医生管理向管理专家转变。医院的管理要提高医疗质量、控制医疗费用。医院的管理还要考虑到职工的利益,努力解决医改给职工带来的新问题,逐步解决当前职工的收入与其工作价值不相匹配的问题。
医德医风建设离不开制度的建设。建立完善医德医风的规章制度,让医护人员要有红线意识,触碰到医德医风这一红线的人员应受到严厉的处罚,对于那些遵守医德医风好的典型应当及时给予精神和物质奖励。让医德医风建设工作在全社会的监督下,真正形成医德医风建设的长效机制,努力形成院内院外的监督机制。
自深化医改以来,国家加大了对卫生事业的投入力度,但是我国卫生总费用占GDP的比重一直低于中高收入国家的平均水平,且处于较低的位置[9]。建议我国政府提高医疗卫生支出占GDP的比重,逐步改变医疗卫生保障与我国经济发展水平不同步的状况,让广大人民群众共享经济发展的成果,解决医患纠纷的深层原因。盐城市各级财政在深化医改中的投入已从2011年的12.09亿元增加到2016年的33.38亿元,年均递增达35.2%;2017年全市各级财政安排医改资金38.04亿元,较2016年增加14%。自2016年起,市财政每年安排1 000万元,利用10年时间对盐城市第二人民医院、盐城市第四人民医院的债务予以化解。建议进一步提高基本医保的补助标准,实现大病保险全覆盖。盐城市实施全员大病保险,对扶贫对象经基本医保报销后个人负担再补偿50%,实际报销比例上升10个百分点。深化医保支付方式的改革,让医保资金得到充分合理的利用,通过混合支付方式的改革,让医疗费用的增长得到较好地控制。盐城市坚持以收定支,实行总额控制,建立按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等复合性付费方式,总额控制费用占基金支出的比例提高到85%以上。
医患纠纷作为一个世界性的难题,各国都没有发现最为理想的处置模式,当前较为通用的做法就是以非诉讼和协商为主要的方式,司法诉讼的方式作为解决纠纷的坚强后盾。我国在寻找医患纠纷这一难题的中国解法,多方主体共同参与正成为我国通用的做法,扎实推进这项工作具有较强的现实意义。
[1]冉茂成.医患纠纷频发带给医学教育的警示与思考[J].中国高等医学教育,2015,28(10):34-35.
[2]刘安琪.媒体医患纠纷事件报道对公众影响研究[D].吉林大学,2017:35.
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[4]翁 蕾,刘莉莉.政府对公立医院财政投入方式分析——公立医院改革中政府补贴机制的课题小组[J].中外企业家,2014,30(4):141-142.
[5]吴宇彤.医患关系与社会和谐[J].中华医院管理杂志,2006,12(22):823-825.
[6]汤先忻,邵海亚,著.医务人员从业行为规范与接诊艺术[M].北京:科学出版社,2016:130.
[7]张良文,曾雁冰,姚冠华,等.厦门市医患纠纷现状分析与对策研究[J].中国卫生事业管理,2016,33(5):337-340.
[8]王 卓.江西省医疗纠纷第三方调解机制研究[D].南昌大学,2016:5-6.
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