桡骨远端骨折的治疗进展

胡庆磊，陈跃平

(广西中医药大学，广西 南宁 530000)

桡骨远端骨折约占全身骨折的16%，是临床中比较常见的骨折类型，其中涉及关节面骨折的约占1/4[1-2]。桡骨远端骨折指尺桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，该部位是松质骨与密质骨交界处，骨质较为薄弱，是骨折的好发区，10～19岁和50～59岁两个年龄阶段是桡骨远端骨折好发的年龄段[3]。在10～19岁阶段，以高能量损伤为主，男性与女性的发病率没有明显差异；在50～59岁阶段，低能跌伤所占比例明显高于高能量损伤，其发生率随着年龄的升高也呈上升趋势[4]。尤其是女性的患者比男性的患者显著增多，原因在于处于绝经期的女性，体内的激素水平产生变化，致使其患骨质疏松概率增加。桡骨远端骨折治疗原则为使桡腕关节达到解剖复位，恢复腕关节面平整，保证骨断端稳定性并能进行早期功能训练[5]。因在生物力学领域的创新拓展、显微解剖学的巨大进步，使桡骨远端骨折治疗观念突破以往局限，其治疗方式也日新月异，为临床医师提供了更多选择。本文主要对桡骨远端骨折的治疗进展进行了总结，现综述如下。

1 桡骨远端局部解剖与骨折分类

腕关节由月骨、手舟骨、三角骨小头和桡骨远端的关节面构成。桡骨体呈三棱柱状，其远端膨大，存在着许多纵行凹沟，伸肌腱循行其中，故当桡骨远端发生骨折时，也极易损伤伸肌腱。正常的桡骨远端有两个倾斜角：尺偏角，正常22°～24°；掌倾角，正常13°～14°[6]。

桡骨远端骨折分类方式繁多，有用骨折损伤机制命名，例如Melone分型及Femandez分型；有以损伤严重程度命名，如AO分类；有以解剖结构命名，如三柱理论；有以下尺桡关节损伤的角度进行分类，如Frykman分类；但最常用的分类方法是以人名命名，如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等。

1814年伸直型桡骨远端骨折由Colles医生第一个报道并命名为Colles骨折。1847年Simth医生首次发现屈曲型桡骨远端骨折，为了纪念他这一发现，这一类型的骨折被命名为Simth骨折。Barton医生于1938年首次提出了Barton骨折，其为桡骨远端关节面骨折并伴有腕关节半脱位的骨折。1976 年，Frykman[7]提出Frykman分型系统:①关节外的骨折;②关节内骨折并同时伴有腕关节损伤;③关节内骨折并伴有下尺桡关节损伤;④关节内骨折并同时伴有桡腕关节和下尺桡关节损伤。并按照有无累及尺骨远端骨折，将每种类型分为二种亚型。因其强调桡尺关节及桡腕关节的重要性，使Frykman分型在临床上作为主要参考依据而被广泛应用。1993年Femandez[8]依据骨折损伤机制，提出了Femandez分类:①弯曲型桡骨远端骨折;②关节面剪力型桡骨远端骨折;③压缩型桡骨远端骨折;④撕脱型桡骨远端骨折;⑤复合型桡骨远端骨折。

20世纪90年代，AO协会依据桡骨远端骨折损伤严重程度，提出桡骨远端骨折AO分类法。AO分类有3种类型，根据损伤严重程度，每一类型又分为3个亚型[9]。AO分型因在手术方式、手术入路的选择、术后固定方式以及预后的评价有着重要的指导作用，在临床中被广泛应用。1996年，Rikli等[10]依据腕关节解剖结构及腕关节生物力学特点，在二柱理论基础上，提出三柱理论：①外侧柱(桡侧柱)作为骨性支柱；②中间柱的主要作用是应力传导；③内侧柱(尺侧柱)的主要作用是在前臂回旋动作中作为旋转轴保持不动，并在应力传递中起次要作用。三柱理论在临床中核心原则即重建桡腕关节三柱稳定性。

目前，虽然AO分型及桡骨远端三柱理论在临床上应用已较为广泛，但仍缺少一种分类方法可以涵盖所有的骨折情况。

2 桡骨远端骨折的治疗

2.1闭合复位外固定 对于稳定型的桡骨远端骨折，常选用先手法整复再辅以外固定的方式，因手法复位即可获得理想的复位质量，再辅以外固定，可获得较好的临床治疗效果[11]。汪志炯[12]采用中医手法复位联合无创调节式夹板托支架治疗32例桡骨远端骨折患者，取得良好的疗效。新型外固定装置提高了治疗效果，具有创伤小、操作简单、调节方便等优点，值得推广。但在临床治疗中，对外固定的位置尚存在比较大的争议。即便手法复位效果理想，仍有较大概率会在外固定后再次出现移位。对于不稳定型桡骨远端骨折,因桡腕关节的稳定性差，整复难度大，单纯手法复位难以得到良好的效果，通常建议患者进行手术治疗。研究表明桡骨远端骨折中，若关节面移位大于2 mm，采用保守疗法产生创伤性关节炎机率将大大提高[13]。美国骨科医师学会(AAOS)也指出：若保守疗法不能达到理想复位效果，建议进行手术治疗。

2.2经皮穿针术 腕关节是活动频率比较高的关节，故患者对功能恢复要求也更高，若疗效不理想，会出现诸如活动受限和慢性疼痛等并发症，甚至影响手的功能。若单纯使用外固定，因其稳定性较差，骨折断端易出现再次移位，会提高患创伤性关节炎概率。手法复位经皮穿针术，符合当今流行的微创理念，手术创面小，并提高了复位的确复度及稳定性， 弥补了单纯使用外固定架稳定性较差的缺点。其既能发挥外固定架防止桡骨短缩的优势，也避免了骨折早期再次出现移位，并允许进行早期功能锻炼，特别是对骨质疏松较为严重的老年患者，其稳定性更是优于其他固定方法[14]。于满秋[15]应用经皮穿针术治疗35例桡骨远端粉碎骨折的患者，腕关节功能得到了比较理想的恢复效果。林伟等[16]对60例科雷氏骨折患者采用经皮穿针术治疗，大大提高了骨折复位后的稳定性，符合骨折简单有效的治疗原则，提高了临床治疗水平。

2.3外固定架技术 外固定支架技术适用于多种类型的桡骨远端骨折，在临床得到了广泛应用，而韧带的整复作用是其复位的理论基础。移位的骨折断端不仅依靠外固定架的持续牵引并依靠周围的韧带复位，且因其支撑作用使维持复位的骨折断端不丢失位置。尤其是对腕背侧短缩移位的桡骨远端骨折疗效要优于其他的治疗方式，但对掌侧短缩移位的桡骨远端骨折疗效不尽如人意[17-18]。黄晓楠[19]指出，治疗粉碎性桡骨远端骨折，采用手法复位辅助外固定架，有创伤小、住院天数短、并发症少等优点，尤其适用于老年患者。温建民等[20]使用闭合复位外固定架技术治疗38例单侧桡骨远端骨折患者，其腕关节功能均获得良好的恢复效果。李建林[21]对60例粉碎性桡骨远端骨折的患者采用外固定架技术，获得了良好的效果，其创伤小，患者能够进行早期功能训练。AAOS指出：如选择非手术治疗有移位的桡骨远端骨折, 首选牢固的制动方式，并建议患者不需要早期行腕关节功能锻炼。

2.4切开复位内固定术 在桡骨远端骨折治疗方式选取上，究竟选取手法整复还是切开复位一直是临床上争议的焦点，不少学者认为两者在稳定型桡骨远端骨折的疗效上无显著差异。但是，对于不稳定型桡骨远端骨折，切开复位内固定是首选治疗方式。传统的手术入路有3种: 掌侧切口、桡骨茎突切口及背侧切口。临床数据表明，临床医师更倾向选择于掌侧入路锁定钢板固定的手术方式。彭斌等[22]对48例不稳定型桡骨远端骨折的患者行切开复位内固定术，其疗效及并发症的发生率上要优于保守治疗，尤其是在避免腕关节活动范围的减小、腕关节疼痛以及减少骨折畸形愈合率、骨折不愈合率、尺骨撞击综合征发病率等并发症方面具有明显优势。郭景尧[23]认为，对于不稳定桡骨远端骨折，无论是掌侧入路还是背侧入路均能取得较好的临床疗效，但前者术后并发症发生率更低。最新提出的AAV原则指出：掌侧入路相比其他手术入路更符合临床需求，其术后并发症的发生率更低[24]。

2.5腕关节镜技术 近年来，由于医疗器械更加精密化，腕关节镜技术从最初的在临床治疗中仅仅作为辅助检查技术，扩展到兼有诊断和治疗功能的新技术。它适用于AO分类的B、C型。腕关节镜下不仅能直接评估关节面的损伤程度，同时还能检查是否伴有腕关节韧带损伤。王建义等[25]采用腕关节镜Fragment specific fixation技术治疗12例桡骨远端C型骨折，获得了较好的治疗效果。章亚东等[26]使用腕关节镜技术治疗15例桡骨远端关节内骨折患者，取得了良好的效果，其腕关节功能优良率为93.33%。虽然目前临床上关于腕关节镜技术在临床应用的报道不多，但笔者认为腕关节镜很好地解决了桡骨关节面平整的问题，能最大限度地恢复关节功能。但Wiesler等[27]认为，腕关节镜技术相比其他治疗方式，对技术的要求更高，更难操作，且存在稳定性较差的缺点，对早期功能锻炼存在一定困难。

2.6骨或骨替代物移植 随着材料学的不断进步与发展，骨或骨替代物移植技术在临床中得到了越来越多的应用。临床上应用的植骨材料可分为自体骨、同种异体骨、人工骨及可吸收材料等几类。对于干骺端严重压缩骨折的患者、腕关节面具有下沉倾向且支撑性较差的患者、患有重度骨质疏松症的患者及粉碎性骨折的患者，因其稳定性较差，出现骨折端二次移位的概率较大，从而导致骨不愈合或畸形愈合。对于这些类型的骨折，骨或骨替代物移植可以有效维持关节面高度且可以有效填补骨断端缺损，有利于骨折断端愈合和腕关节功能恢复。可注射磷酸钙骨水泥是一种新型人工骨替代材料，丰富了桡骨远端骨折治疗手段，具有生物活性的非陶瓷羟基磷灰石，由于其固化时不发热，凝固时间较长，可塑性较强，抗压强度高且能被骨组织吸收等特性一直备受关注[28]。Ozer等[29]研究认为，磷酸钙骨水泥可加速骨折康复，应用CPC治疗2周的效果相当于外固定架治疗6～8周。

2.7桡骨髓内钉 桡骨髓内钉作为一种新型微型内固定材料，多用于稳定型桡骨远端骨折，但对于粉碎性较为严重的不稳定型桡骨远端骨折，其疗效并不理想，原因为其骨折不稳定导致髓内钉支撑性较差，无法恢复关节面平整。黄定根等[30]对12例桡骨远端骨折患者行髓内钉治疗，认为髓内钉能够完全固定在髓腔内，对比其他治疗方法，其优势在于微创、并发症少。张兵兵等[31]用桡骨髓内钉治疗31例桡骨远端骨折患者，除去随访丢失的2例患者，余下29例患者均获得较为理想的治疗效果。髓内钉的优势是创伤小、稳定性高，无肌腱等软组织损伤，可早期行腕关节功能锻炼。然而，因其手术操作难度偏高，在临床中并未得到广泛应用。

2.8人工腕关节 Gluck在1890年成功施行全球首例全腕关节置换术，自那以后，通过对腕关节生物力学及假体稳定性上的不断改进，腕关节假体历经了4个阶段[32]：①美国教授Swanson于1967年研制出第1代人工腕关节，患者早期疗效较好，但随着时间的推进，结果呈进行性恶化的趋势，主要表现在患者腕部疼痛逐年增加，假体断裂以及出现滑膜炎等并发症。②Meuli和Voltz于20世纪70年代设计出了第2代人工腕关节假体，但此假体存在的主要问题是假体松动，其主要原因是骨床与骨水泥界面的无菌性炎症引起的骨质疏松，同时还会引起类似肌腱摩擦、滑膜炎等术后并发症。③第3代假体有Tripherical、Biaxial等假体，相比较前两代，第3代在生物力学上更加符合临床需求，但因稳定性较差，时常发生脱位和半脱位，并会造成神经受压和肌腱磨损。④1998年第4代假体问世，其代表主要是指Universal假体，这一代假体大大提高了关节的稳定性，增加了关节活动度。Adams等[33]对使用UniversalⅡ假体的患者进行深入且详尽的随访，结果表明假体固定良好、影像学检查无脱位及松动，患者腕关节运动功能的恢复大大超过了预期，但也存在患者整体的上肢功能不理想和患者感知较差的缺陷。

对于有严重腕关节损伤的患者，人工腕关节置换术能显著提高腕关节功能，但因腕关节置换术应用于临床治疗的时间不长，其远期疗效尚不明确。

3 总 结

综上所述，因显微技术的发展、材料学的不断推陈出新，人们对腕关节的解剖结构也认识更加全面，使桡骨远端骨折治疗方法愈加丰富。从手法复位协同外固定到经皮穿针内固定再到手术植入锁定钢板内固定，大大提高了桡骨远端骨折稳定性;在桡骨髓内钉和内固定钢板不断推陈出新的同时，骨或骨替代物移植、腕关节的假体置换及腕关节镜技术也有不同程度的提高。因此，治疗桡骨远端骨折，其关键在于最大限度恢复关节面平整以及还原关节面高度，争取达到解剖复位[34]。

由于桡骨远端骨折分型种类繁多，当前并无单纯一种疗法可涵盖全部类别的桡骨远端骨折，应参考临床实际，制定个体化治疗方案，使患者在临床治疗中获得满意的治疗效果。