B型主动脉夹层治疗进展

王勤宁, 李 旎，邵国丰

(宁波大学 医学院， 浙江 宁波 315211)

B型主动脉夹层(stanford type B aortic dissection，TBAD)是一种心血管系统常见且表现凶险的疾病，其是主动脉弓、降主动脉壁发生致命的病理变化的结果。随着经验逐渐积累、支架设计不断改进，中国胸主动脉腔内隔绝术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)得到了长足发展，由于创伤小、住院时间短、风险系数低和技术成功率高等特点，在临床上被广泛推广。尽管技术不断进步，TBAD仍然是一种富有挑战性的心血管急症。

1 分类

传统的DeBakey分型和Stanford 分型在临床应用中依然扮演着不可或缺的角色。Stanford分类法根据治疗方案及预后差异等将主动脉夹层分为两型，其中A型：升主动脉受累；B型：病变未累及升主动脉，约占30%[1]。上述两种基于解剖的简单分类方法对于TEVAR缺乏有效的指导作用，随后提出的“3N3V”分型法[2]是基于破口位置、 数量以及破口与主要动脉分支的关系将主动脉以及双侧髂动脉分成6个区，根据有无重要血管分支分为“裸区”、“内脏区”，此法对腔内修复术治疗主动脉夹层具有积极意义。“DISSECT”分类法[3]将主动脉夹层的持续时间、夹层破口位置、主动脉受累程度、夹层病变范围、假腔血栓化情况以及并发症等6项纳入评判标准，虽然分类更为复杂，但能指导临床工作者准确评估主动脉夹层的风险，并制定出有效的治疗方案。笔者希望未来的分类系统将夹层相关的基因遗传学、血流动力学和主动脉壁生物力学等参数纳入其中，以此更加全面体现出分类的科学性。

早期分类法将TBAD分为急性期与慢性期，前者发病时间不超过2周，超过2周即为慢性期。随着手术时机选择不同带来的疗效差异不断显现，越来越多学者提出亚急性期概念。相比急性期，亚急性期TEVAR术后严重并发症明显减少[4]。部分学者通过分析国际主动脉夹层登记中心(International Registry of Acute Aortic Dissection, IRAD)数据库1 815例患者生存曲线，将发病至手术时间分为4期[5]：超急性期(≤1 d)、急性期(2～7 d)、亚急性期(8～30 d)和慢性期(>30 d)。笔者回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院诊断为TBAD且接受TEVAR术患者相关资料，结果得出TEVAR术后早中期亚急性期组真、假腔主动脉重构优于急性期组，且更有利于假腔血栓形成及吸收，急性期组术后并发症多于亚急性期组。笔者认为对于未出现严重并发症的TBAD患者建议亚急性期行TEVAR。

2 TBAD治疗

2.1 药物治疗

TBAD最常见危险因素是高血压[1]，另外还包括动脉粥样硬化、结缔组织疾病(马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征等)、遗传性血管疾病(主动脉缩窄等)、减速性外伤、静脉药物滥用(可卡因、安非他命等)和医源性因素(介入手术、心脏手术等)等。纵使TBAD病因复杂多样，所有夹层患者都应尽早积极药物治疗，旨在保证临床和血流动力学稳定性、延缓夹层病变进展。药物治疗包括降低血压、控制心率、镇痛和延缓主动脉扩张[6]、降低血管壁应力和心室血压变化速率(dp/dt)。但是单纯药物治疗不能阻止夹层病变进展，患者药物治疗期间如突发血压难以控制、疼痛反复发作或者器官缺血等急性改变时，则需要立即复查计算机断层扫描血管造影(CTA)或者磁共振血管造影(MRA)，必要时紧急手术治疗。

2.2 急性TBAD

2.2.1 复杂性TBAD：根据临床表现不同将急性TBAD分为复杂性和非复杂性，其中前者约占25%。当出现主动脉先兆破裂(血胸、纵膈血肿等)、重要脏器灌注不足、疼痛反复发作、难治性高血压、夹层早期瘤样扩张和病变持续进展时应考虑为复杂性TBAD。有研究[7-8]表明：TBAD患者合并急性肾衰、低血压/休克、肠系膜缺血和下肢缺血等临床表现时，病死率明显增加。因此对于此类夹层需要在药物保守治疗基础上尽早手术治疗，首选TEVAR[9](Ia级推荐)，术后5年生存率可达84%[10]。相比腔内修复术，传统开放手术病死率高(急性期高达20%[11])、术后严重并发症多，目前不作为首选治疗。开放手术主要适应证：合并结缔组织疾病、夹层A型逆撕和TEVAR术后严重并发症(支架塌陷或移位、动脉瘘、血管移植物感染和夹层病变扩大等)。而TEVAR术可以通过封堵原发破口、恢复真腔血流循环、提高远端血流灌注和促进假腔血栓化，达到主动脉重构。一项多中心研究STABLE实验[12]将86例患者根据发病时间分为急性期组(55例)、非急性期组(31例)，采用特殊支架(支架近端覆膜，远端为裸金属)治疗复杂性TBAD，结果显示30 d病死率为4.7%(4/86，其中二例死于脑卒中),1年、2年全因病死率分别为11.7%、15.3%(两组无明显差异)，2年随访数据显示TEVAR治疗复杂性TBAD拥有良好的早期临床结果和主动脉重构，但急性期组患者术后主动脉有扩张倾向，需要进一步观察。笔者发现：STABLE实验术前夹层累及左锁骨下动脉患者达14例，术后出现脑中风、截瘫、脊髓缺血和短暂性脑缺血共计10例，可能与支架覆盖左锁骨下动脉有关。当前对于夹层累及弓上分支是TEVAR面临一大挑战，对于左锁骨下动脉处理尤为关键。目前认为：当出现近端锚定区不足或者封堵左锁骨下动脉可能导致重要脏器缺血时需要采取左锁骨下动脉重建。主要手术方法有杂交、开窗、烟囱和分支支架等。杂交手术改变主动脉弓正常解剖结构，且手术创伤较大，远期疗效有待进一步观察。开窗手术难度较大，推广困难，烟囱技术容易出现gutter内漏、远期支架内闭塞发生率高。Castor单分支支架由于独特的一体化设计，有效避免了支架移位及内漏发生，在弓部重建方面具有良好的前景。尤其在单分支支架基础上，在指定部位定制开窗，通过分支定位可以有效降低预开窗对位难度，可能是将来TEVAR治疗多个弓上分支累及的主动脉夹层的一个治疗方向。

目前，对于急性TBAD合并内脏缺血处理仍然是棘手问题。其发生率大约7.1%，而院内病死率高达30.8%[13]，手术包括介入治疗和外科手术。随着技术、器具发展，腔内治疗尤其支架开窗术在内脏缺血领域应用逐渐广泛，但相关报道病死率差别较大[13-14]。由于缺乏多中心大样本数据，目前尚无可靠证据指导内脏缺血处理。

2.2.2 非复杂性TBAD：过去，非复杂性TBAD主要以药物保守治疗为主。同时瘤体持续扩大是单纯药物治疗面临的困境，最终大约有40%患者仍然需要介入治疗[15]。越来越多证据证实TEVAR治疗非复杂性TBAD切实有效[16]。INSTEAD试验[17]将140例非复杂性TBAD根据治疗意向随机分为两组，其中单纯药物治疗组68例，腔内修复+药物治疗72例。2年随访数据显示：2年累积生存率、主动脉相关病死率无统计学差异，然而联合治疗组主动脉重构(真腔扩张、假腔血栓化)达91.3%，明显优于单纯药物治疗组19.4%。ADSORB[18]研究对于急性期非复杂性TBAD早期随访结果同样显示TEVAR相比单纯药物治疗有着更好的主动脉重构，但对于亚急性期治疗效果未能涉及。而INSTEAD XL[19]试验5年随访结果显示：腔内修复+药物治疗组与单纯药物治疗组全因病死率(11.1%比19.3%，P>0.05)、主动脉相关性病死率(6.9%比19.3%，P<0.05)、夹层进展率(27.0%比46.1%，P<0.05)。值得注意的是，INSTEAD试验纳入患者发病时间2～52周，时间跨度较大，临床疗效差异显著，结果有待进一步论证。目前认为：对于非复杂性TBAD，当瘤体直径增大>50 mm、破口直径>10 mm、假腔直径>20 mm和瘤体持续扩张[15]时，可考虑TEVAR治疗以避免后期严重并发症发生。虽然腔内修复术治疗非复杂性TBAD远期疗效确切，但其早期病死率高、再次手术率高等缺点依然存在。同样，TEVAR带来的术后A型逆撕、支架源性新发破口等特有并发症的危险性并不亚于夹层本身，两者发生率分别为3.17%，3.76%[20]，而超过9%[21]A型逆撕是由于支架尺寸过大造成，对于这些术后严重并发症我们同样不能忽视。

2.3 慢性TBAD

相比急性TBAD，慢性TBAD往往真腔萎陷、内膜片增厚明显，TEVAR治疗急慢性TBAD疗效差异明显[22]。目前对于慢性主动脉夹层的治疗策略存在争议。前瞻性群组实验VIRTUE[23]的中期随访结果示：慢性期与亚急性期组TEVAR术后3年全因病死率分别为(24%比4%)、主动脉相关病死率(9%比4%)、主动脉破裂(4%比0%)以及再次介入率(39%比22%)，由此可见TEVAR术治疗慢性TBAD未能取得满意疗效。另有报道[24]指出，TEVAR治疗慢性TBAD围术期病死率5%，1、2和3年的生存率分别为86%、82%和80%，但需要再次介入治疗高达22%；开放手术围术期病死率为8%，1年、2年和3年的生存率分别为82%、78%和75%。虽然两者早期临床疗效相近，但缺乏长期随访记录，TEVAR远期疗效不得而知。另有1项长达20年随访记录显示[25]，开放手术治疗慢性TBAD 30 d病死率为8.6%，术后5、10和15年生存率分别是：72%、60%和49%。开放手术尽管早期病死率高，但由于其有效切除病变主动脉，远期疗效令人满意，TEVAR治疗慢性TBAD优势不明显。慢性夹层远端通常伴随多处破口，根据不同位置破口处理方法也不尽相同，主要方法包括：杂交手术、直型覆膜支架、主动脉限制性裸架、多层裸支架、弹簧圈栓塞、封堵器、开窗技术、烟囱技术和分支支架等。虽然处理办法丰富多样，由于缺乏相关中远期主动脉远端重构报道，国内外专家尚未达成共识，笔者期待各类与远端破口旷置观察的对照研究的相关报道，以指导广大临床工作者正确处理远端破口问题。

TEVAR治疗TBAD前景光明，笔者希望后续研究可以根据原发破口位置、破口数量、真假腔直径大小和夹层病变范围等将TBAD患者进行细分，并确定TEVAR术后的临床疗效差异，以期达到个体化治疗目的。随着TBAD分类的不断细化，其治疗策略也在不断更新。未来，随着支架设计、药物治疗、外科手术和杂交技术的不断改进，TBAD患者的临床疗效会进一步提高。

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