住院医师规范化培训生在神经内科规培中的思考*

尹 又，马天君，庄建华（海军军医大学附属长征医院神经内科，上海200003）

【提 要】 现代医疗要求医生具有更高的专业素质和更强的专业能力，尤其注重对于青年医生的培养，住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的一部分，其重要性已被世界各国所公认。我国住院医师规范化培训制度仍处于调整、发展阶段，其不仅要求参加培训的青年医师具备一定的临床能力及综合素质，还要求着规范化培训基地能够在带教过程中做到因人而异的教学，从而真正有效地对青年医生提供临床帮助。该文将对神经内科规培生临床带教实践中的一些经验及思考进行探讨。

住院医师规范化培训制度是我国为加快卫生人才队伍建设，提高临床医师整体素质，进而缩小三级医院、城乡卫生差距，缓解“看病贵、看病难”的重要民生保障医疗教育改革举措。自从2009年国务院首次提出“建立住院医师规范化培训制度”，2010年上海首先开始试点以来已进行了近10年的探索，而随着上海等大型城市首先进入老年化社会，神经内科作为老年社会专科规培的重点科室有其共性和特性，现就带教实践中的经验和体会进行初步探讨。

1 分层培训、因材施教、因需施教

上海的规培生学历分布大致为：本科占26%，硕士研究生占63%，博士研究生占11%；其中具有执业医师资格的占64%，不具有的占36%[1]。根据学历的差异，培养的时间设置本身也存在较大差异，本科学历一般3年，硕士研究生2年，博士研究生1年。各分中心为更好地督促规培生学习，在进入基地前将进行临床水平的摸底考核，如果考核成绩不合格也会适当延长规培时间。在规培结束前，上海市还将进行统一、严格的出站考核，如未通过可适当延长1～2年规培期[2]。

医学教育不仅要注重基础理论教育，更要注重于临床能力和综合素质的培养[3]。由于不同学历水平，规培生个体素质本身也存在较大差异，因此，在培训的侧重点、要求均存在较大差异：本科生未接受过科研培训，缺乏文献检索相关技能，无法自己从临床工作中凝练问题、解决问题，针对他们首先应培养病史采集技巧、病历写作规范，掌握专科腰穿等常规操作技能、辅助检查的合理应用、应用心理的掌握及医患沟通能力的提高、专业理论和常见疾病的诊治能力培养。同时，对于本科生学历规培生可在临床技能培训的同时，设定导师制，由导师根据医学生的个人能力、委培培训单位的用人需求，循序渐进地进行科研能力培养，因为规培生无法脱离临床进行基础研究，故课题设计多以临床罕见病例报道、既往临床数据的回顾性分析总结为主[4]。硕士研究生学历规培生已经历过系统的临床和科研基础培训，应培养其独立诊治常见病，熟练掌握临床操作技能，探讨疑难病的能力，鼓励其提出科学、临床的问题，通过与导师充分辩论确定1～2个可深入探讨的方向和课题，通过专科培训，真正达到结束规培投入工作后能直接胜任专科主治的临床工作，能在1～2个疾病领域形成一定特色方向。博士研究生学历规培生已经过系统培训，需要培训他们综合分析、组织病例讨论、发现并提出解决问题的方案，在充分发挥主观能动性的基础上，进一步帮助他们凝练临床思维能力，注意培养分析问题的全面性，同时结合规培生基础水平，注重指导提高其临床文章写作能力[5-6]。

2 加强归属感

2.1 规培生导师制 规培生刚进入基地，尤其是非本校毕业学生，往往缺乏归属感。目前，上海市神经内科专科培训均是医科大学的教学医院，应充分利用优质教学资源，从负责病区工作的研究生导师中选择年富力强的中青年教授担任规培生导师，除病区工作外要求规培生参与导师的专家门诊，因为导师本身具有临床特色，可在提高规培生常见临床工作的同时，潜移默化地进行专业方向引导，并进行临床科研培训，并可将规培生个人的发展融入科室的主要发展方向，加强归属感[7]。

2.2 人文关怀 在规培生培训期间要提倡人文关怀。医学生的培养周期长，尤其是对于高学历的医学生，在培训期间可能面临父母年老、生病，个人结婚、生育等困难，而规培生尚处于培养阶段，其收入不足以解决一些困难，这时候可能产生消极、茫然等负面情绪，培训科室也需要重视人文关怀，多组织规培生的团队活动，既有助于缓解规培生的压力，又便于及时发现隐患[8]。

2.3 同岗同酬、远景规划 本院年轻住院医师、规培生年龄、学历接近，可根据实际能力承担不同强度的工作任务及岗位，原则上应保持同岗同酬，在使用规培生履行临床一线工作的同时，也应按照本院年轻医生的培养要求和标准进行远景规划，包括科室奖金、科研奖励、科研能力培养、学术交流机会的创造等，规培生待遇还需提高，进而激发规培生自我的上进心和归属感[9]。

3 教学模式改革

源于规培生的层次跨度大、个体素质差异、自我规培目的定位的不同等因素，规培生的教育显然不同，沿用传统教育的简单模式，需要多种教学模式的穿插，强调大讲课、小讲座、三级教学查房、全科疑难病例讨论、全院会诊制等传统模式为基干，因为神经科教学存在定位难、病重多、老年病患合并基础疾病多等困难，带教教师应多采用年轻人感兴趣、接受度更高的视频、动画、微信等新模式[10]。比如，利用动画显示运动、感觉的整个传导通路，再结合真实病例讲解如何定位，帮助规培生养成定位诊断的大局观和整体观，再分析各种定性诊断的复合点、排除点。灵活使用微信平台进行移动教学，拍摄专科操作短视频帮助规培生掌握动手操作能力等[11]。

目前，美国、英国、日本等发达国家及中国香港均已建立了比较成熟的住院医师规范化培训制度，在各自的医疗体系的高素质青年医学人才培养过程中起到了显著的推动作用[12]。虽然欧美国家住院医师规范化培训制度已实行百年，而我国处于调整阶段，但类似上海的卫生系统正大跨步地探索、追赶欧美国家步伐，在某些方面提出了一些更符合我国国情的改革思路和举措，期待随着住院医师规范化培训的不断完善、神经内科专科医师培训制的进一步补充，上海能培养出更好、更全面的神经专科年轻人才。