1例POEMS综合征患者临床特征分析

赵敦勇，肖云月，汤旭东，陈 磊，陈文生

(中国人民解放军陆军军医大学附属第一医院全军消化病研究所，重庆 400038)

POEMS综合征，又称为骨硬化性骨髓瘤、Crow-Fukase综合征、PEP综合征或Takatsuki综合征[1-3]，是继发于单克隆浆细胞病的多系统疾病。POEMS是几个主要症状英文单词首字母的缩写：周围神经病(P)、脏器肿大(O)、内分泌疾病(E)、单克隆浆细胞增殖性疾病(M)和皮肤改变(S)[4]。主要临床特征是以运动功能障碍为主的进行性多发性神经疾病。虽然发病率低，但误诊率和漏诊率高。本科近期收治1例以多浆膜腔积液为表现的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者为中年男性，因“腹胀伴双下肢水肿2月”入院。既往1年前诊断为格林巴利综合征，服用醋酸泼尼松，50 mg/d。甲状腺功能减退11月，间断服用优甲乐治疗。无乙肝、丙肝等慢性肝炎病史，无长期大量饮酒史。体格检查：精神差，颜面水肿，甲床苍白。腹部轻度肌紧张，肝脏未扪及，脾脏轻度肿大，移动性浊音阳性。双下肢Ⅰ度水肿。四肢肌张力降低，肌反射减弱，病理征未引出。辅助检查：腹水常规及生化提示漏出液。腹水脱落细胞学检查见大量组织细胞及少量间皮细胞。尿本周氏蛋白定性检查阴性。结核感染T细胞检测阴性、结核抗体阴性。免疫球蛋白测定：IgA，5.61 g/L、IgG，7.70 g/L、λ轻链688.00 g/L、κ轻链579.00 g/L。血清蛋白电泳(P-ELE)：α2球蛋白11.80%、β球蛋白15.80%、M蛋白带可疑(β区带)。心脏彩超：少量心包积液。腹部CT：慢性肝病，脾脏肿大；脾胃间隙、腹膜后淋巴结增大；腹水；胸腰椎、骨盆多发结节状致密影，骶骨右侧不规则片状致密影。ECT提示：胸12右侧椎弓根、骶1右份局限性代谢异常活跃，结合CT考虑成骨性病变，肿瘤。肌电图：神经传导速度提示多发性、感觉运动型周围神经脱髓鞘受累，并累及轴索，下肢明显。诊断及治疗：患者多浆膜腔积液，免疫球蛋白及血清蛋白电泳异常，骨质多发性病变，既往曾诊断格林巴利综合征及甲状腺功能减退，院内会诊后诊断为POEMS综合征。予以激素冲击疗法(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg/d)，治疗7 d后改为泼尼松50 mg，口服，1次/天，患者拒绝化疗等进一步治疗自动出院。

2 讨 论

POEMS综合征最早在1956年由CROW提出[1]，同时，越来越多的学者开始关注该病，并总结了该病的5大特征性临床表现[2-5]。

该病发病机制目前尚不清楚，各种促炎性细胞因子和生长因子(肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6)及血管内皮生长因子(VEGF)的上调在POEMS综合征的发病机制中起至关重要的作用，导致血管渗漏和多发性神经病变[6-7]。POEMS患者表现为VEGF明显升高，并且与疾病活动性相关。然而使用VEGF特异性抑制剂(例如贝伐单抗)治疗并没有取得预期效果，因此表明VEGF可能只是复杂的细胞因子网络的一个组成成分[8-10]。

该病的临床表现多样，不同患者之间差异较大。早期诊断对于降低发病率和提高生存率至关重要，但诊断的中位时间为13～18个月[11]。POEMS综合征的诊断标准在2003年首次提出[12]，并在明确VEGF水平和诊断相关性后于2007年进行了修订[13]，主要标准：(1)多发性神经病；(2)单克隆浆细胞增殖性疾病；(3)硬化性骨病变；(4)卡斯尔曼病；(5)VEGF升高。次要标准：(1)器官肿大(脾肿大、肝肿大或淋巴结肿大)；(2)血管外容量超负荷(水肿、胸腔积液、腹腔积液)；(3)内分泌疾病(肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺)；(4)皮肤改变(色素沉着、多毛症、肾小球血管瘤、手足发绀、潮红、白甲)；(5)视神经乳头水肿；(6)血小板/红细胞增多症。其他症状和体征：杵状指、体质量减轻、多汗症、肺动脉高压/限制性肺病、血栓形成倾向、腹泻、维生素B12降低。可能相关疾病：关节炎、心肌病(收缩功能障碍)和发热。满足主要标准(1)、(2)及主要标准(3)～(5)任意1项和1项次要标准即可诊断。本例患者满足主要标准(1)、(2)、(3)，次要标准(1)、(2)、(3)、(4)，故诊断明确。该患者实际病程从1年前诊断为格林巴利综合征及甲状腺功能减退起，至明确诊断时间约12个月，与文献[11]报道一致。

POEMS综合征呈慢性进行性恶化过程，中位生存期约14年[12]。有关治疗的研究多为回顾性分析，且样本量较少。对于没有骨髓克隆性浆细胞参与的孤立性骨病变的患者，推荐的治疗方法是治疗剂量的放疗；在播散性疾病(更多骨病变/骨髓浆细胞增多症)的患者中，推荐全身治疗[14]。具体方案有放射治疗、全身治疗、自体干细胞移植、基于烷化剂的疗法(左旋苯丙氨酸氮芥或环磷酰胺联合皮质激素)、沙利度胺、来那度胺、硼替佐米、贝伐单抗等[10]。

综上所述，本研究提示POEMS综合征临床表现多样，误诊率高，临床医生应加深认识，注意筛查，以防漏诊误诊。