输尿管软镜碎石术一期留置双J管治疗肾结石疗效及安全性研究

张立冬，李 辉，李 娟

(1.重庆市开州区人民医院泌尿外科；2.重庆市开州区妇幼保健院 405400)

肾结石是泌尿外科常见病、多发病，临床上常可合并发生感染、尿路梗阻、肾功能损伤等疾病，儿童和成年人居多。目前，对于直径较大、表面粗糙且质地较硬的结石，外科手术仍是其常用治疗方法[1]。近年来，随着微创外科的发展，微创手术逐渐成为肾结石的首选治疗方法，其中输尿管软镜碎石术(URL)具有无创、安全、可重复性好等优势，在肾结石治疗中发挥着越来越重要的作用[2]。URL术前留置双J管可使输尿管管腔被动扩张，有利于输尿管软镜外鞘及镜体的置入，提高碎石成功率[3]。但有报道显示，术前留置双J管容易出现尿频、尿急，甚至泌尿系统感染、肾功能损伤、膀胱输尿管反流等并发症[4]。目前，国内外尚无URL进镜的统一标准，对于儿童及输尿管狭窄的患者在术前预先放置双J管能够有效扩张输尿管，提高软镜鞘及软镜的置入成功率[5]。但对于术前未发现明显输尿管狭窄的患者是否在术前进行一期留置双J管尚缺少系统研究。鉴于此，本研究对比了URL术前留置与不留置双J管对肾结石临床疗效和安全性影响，以期为临床是否留置双J管提供参考依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年1-12月重庆市开州区人民医院泌尿外科收治的90例肾结石患者作为研究对象。纳入标准[6]：(1)出现腰背疼痛、血尿等症状，经腹部B超、静脉肾盂造影或CT尿路成像等技术确诊；(2)单发肾结石，结石直径≤2.0 cm；(3)符合URL治疗肾结石的适应证；(4)对本研究知情同意，并配合治疗。排除标准：(1)伴有严重心、肺、肝、血液系统等功能不全者；(2)麻醉不耐受者。将患者随机分为对照组和观察组，每组45例。其中，对照组男27例，女18例；年龄26～71岁，平均(50.42±10.36)岁；结石直径9～20 mm，平均(15.08±6.14)mm；结石部位：肾上、中盏19例，肾下盏16例，肾盂10例；左侧28例，右侧17例。观察组男29例，女16例；年龄25～70岁，平均(49.91±10.43)岁；结石直径10～20 mm，平均(15.16±6.20)mm；结石部位：肾上、中盏20例，肾下盏16例，肾盂9例；左侧26例，右侧19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者入院后完成各项常规检查，并采用CT对泌尿系统进行详细检查，了解患者输尿管状况、肾结石分布和数量，评估手术风险；常规行尿沉渣涂片，排除尿路感染，及时治疗感染，纠正水电解质平衡、酸碱平衡。术前0.5 h给予预防性抗菌药物，采用连续硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、脊椎麻醉或者气管插管静脉麻醉。

1.2.2手术方式 (1)对照组：患者取截石位，麻醉成功后，用Wolf 8.9F硬性输尿管镜经尿道插入膀胱行URL手术治疗，较大结石块用套石篮取出，细小碎石冲水经输尿管软镜鞘冲出；碎石结束后，同时退软镜和扩张鞘，放置F6或F8双J管并留置F16导尿管。(2)观察组：入院当日在局部麻醉下行患侧输尿管逆行插管，顺导丝插入F6双J管，留置1周后行URL治疗；先采用截石位拔出患侧留置双J管，术中软镜使用方式与对照组一致。

1.2.3术后处理 术后行常规抗感染治疗和护理，于1 d后拔出导尿管，术后1个月返院复查肾-输尿管-膀胱摄影，评估碎石情况，撤去双J管，若有较大结石残留则行体外冲击波治疗后再予拔除。

1.3观察指标 观察并记录URL手术时间、术中出血量、镜鞘置入成功率、软镜置入成功率、住院时间、结石清除率以及住院费用。统计患者术后并发症发生情况，如输尿管穿孔、严重感染、血尿等，脓毒症诊断标准参照2012年脓毒症指南[7]。结石取净的标准[8]：术后4周采用B超或者CT检查，若未发现结石或残留结石碎片直径<4 mm，同时患者无临床症状，即为结实碎石取净。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组在手术时间、术中出血量、净石率等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的住院时间和住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组、对照组镜鞘置入成功率和软镜置入成功率分别为97.78%(44/45)和100.00%(45/45)、82.22%(37/45)和84.44%(38/45)，两组镜鞘置入成功率和软镜置入成功率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组有5例(11.11%)患者在术中使用输尿管扩张术，观察组术中无患者使用输尿管扩张术，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2两组并发症情况比较 对照组出现患侧输尿管黏膜损伤3例(6.67%)，腰痛、发热各1例(2.22%)，总发生率11.11%(5/45)；观察组中6例(13.33%)患者出现并发症，其中黏膜损伤2例(4.44%)，发热3例(6.67%)，腰痛1例(2.22%)。所有并发症均为轻症，予以对症治疗后均痊愈。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.104，P>0.05)。

3 讨 论

肾结石是泌尿系统常见病，以男性患者居多，不同年龄段均可发生，常常突然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性[9]。通过手术碎石清除肾结石是最有效的治疗手段，由于开放手术容易造成肾实质及周围组织的损伤，且患者术后恢复较慢、并发症多，结石残留率较高[10]。URL是近年来出现的一种上尿路结石治疗方法，具有较高的临床疗效和安全性，且创伤较小，患者术后恢复较快，目前受到临床医生和患者的青睐。输尿管软镜具有自动对焦功能，能够在手术过程中将肾内图像扩大1.5倍后返回给显示器，手术野清晰度更高，医生操作更为精准，碎石效果更佳。MIMIC等[10]研究表明，URL可将泌尿道作为天然手术通路进行利用，降低了传统开腹式手术造成的创伤程度和并发症发生率。另一方面输尿管软镜的末端能够进行左右方向的自由旋转，术中可全面探查结石情况，无视野盲区，结石清除率提高。

目前，普遍认为URL术前常规放置双J管1～2周后，使输尿管充分扩张，可明显提高输尿管软镜进镜率，尤其对初学者来说操作起来相对比较简单[11-12]；还能起到引流作用，保护肾功能，减少感染等。但由于输尿管软镜相对人体而言为异物，故仍可引起程度不一的输尿管异物反应，可刺激输尿管壁组织发生纤维变性，进而造成疼痛、血尿、尿路感染等并发症，同时延长手术等待时间及治疗费用[11]。已有研究证实，URL前留置双J管并非必要步骤[12]。LEE等[13]研究表明，术前留置双J管能够预先扩张患者输尿管，尤其是患有输尿管狭窄的患者，可以提高URL手术过程中软镜镜鞘置入成功率和净石率，患者耐受性良好，疼痛降低，并发症少，但未对手术时间、住院时间等指标进行统计和分析，不能全面评估术前留置双J管的临床价值。本研究结果显示，观察组镜鞘置入成功率与软镜置入成功率显著高于对照组，住院时间、住院费用和术中输尿管扩张术使用率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组手术时间、术中出血量、住院时间、净石率及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，与蔡万松等[14]研究结果一致。SUGIHARA等[15]研究认为，输尿管软镜碎石手术时间越长，患者发生严重并发症的风险越高，当手术时间>90 min时发生严重并发症的相对危险度为1.58，本研究中两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究纳入的病例数相对较少有关。

综上所述，URL一期留置双J管虽然可明显提高置镜成功率，但对碎石成功率无明显影响。因此，应根据具体情况选择术前留置双J管，若患者输尿管狭窄、放置软镜工作鞘或进镜困难，建议留置双J管扩张输尿管1～2周后再行URL治疗。