杨淑荣自拟半夏厚朴解郁汤加减治疗顽固性呵欠症

★ 郑东海 杨淑荣（.江西中医药大学206级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

呵欠在生活中时常发生，人在久站、久坐、劳累困倦或睡意未消时，呵欠则随之而来。呵欠有生理性与病理性之分，本文重在讲述病理性呵欠，在临证时时常易忽略，在临床中少有论述。杨淑荣教授为第二批全国优秀中医临床人才，师从国家级名老中医药专家谢强教授，不仅在耳鼻喉科疾病方面有丰富的临床经验，还在临证时运用中医的辨证思维解决不少疑难杂症，常取得不错的疗效，现就老师在临证时运用自拟方半夏厚朴解郁汤加减辨证治疗顽固性呵欠症的临床经验进行介绍。

1 详识呵欠

老师认为欲治病必先识病之源。在诸多医籍中对呵欠有不同的认识，如称“欠”“数欠”“善欠”“欠伸”“呼欠”，都属中医证名，与中医的脏躁病、不寐病有同亦有异。老师把经典理论运用于临床，对呵欠有关的经典理论进行了系统性的回顾，呵欠最早出自《灵枢·口问》并谓“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧。阳者主上，阴者主下。故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。泻足少阴，补足少阳”［1］。提出了呵欠阴气盛阳气未衰，阴阳相引的致病机理及泻足少阴，补足少阳的治疗法则。《灵枢·九针》谓“肾主欠”［1］，《内经》云“阳入于阴则欠”，“肾为欠为嚏。又肾病善伸，数欠颜黑，盖五志生火，动必关心，脏阴既伤，穷必及肾也”［1］。指出肾精亏虚，阳气不足是主要病机。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》说：“中寒者喜欠”［2］。《金匮要略心典》卷中亦说：“中寒者，阳气被抑，故喜欠”［3］。《张氏医通》卷九：“气郁于胃，故欠生焉”［4］。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”［2］，《医宗金鉴》亦云“数欠伸，呵欠也，呵欠顿闷，肝之病也”［5］，认为情志因素亦可致欠。综上可知呵欠由阴气盛阳气已伤，肾气不足，或肾虚阴亏，或寒邪阻遏阳气，中气虚寒，或情志不调所致。

老师认为呵欠在临床中常见以下证型：若时时欠伸，精神抑郁或急躁易怒，胸闷胁胀，或咽中物梗塞，喜悲伤欲哭，其病情常随情志变化而波动，多属肝郁气滞，常见于脏躁病，相当于西医的癔病、神经官能症，治宜疏肝理气，开郁散结，方用半夏厚朴解郁汤或柴胡疏肝散合甘麦大枣汤加减。若频频呵欠，胸闷，心悸气短，头晕耳鸣，心烦健忘，舌质暗红，脉涩或结代，多为气虚血瘀或气滞血瘀，阳气不得宣发所致，治宜理气开瘀，活血化瘀，方用补阳还五汤或血府逐瘀汤加减；若呵欠见于年老体弱或久病之人，伴神疲乏力、畏寒肢冷、气短懒言、腰膝酸软、夜尿多、舌淡胖、脉沉细等，多为脾肾阳衰，中焦虚寒、阴阳之气相引所致，治宜温阳健脾，壮火补肾，方用右归丸加味。而在临床中典型证型少见，往往各证型相互兼夹，故应辨证治疗。

2 典型病案

患者袁某，女，48岁，江西省丰城市袁渡镇人，以“顽固性呵欠8年”于2018年4月20日来我院耳鼻喉科门诊就诊。8年来患者难入睡，辅以安眠药助眠，白天呵欠频繁，每分钟1～2个，声音高亢，家人朋友不胜其扰，前后辗转多家医院诊治。刻下症见：患者呵欠频频，其声高亢，发作前头胀痛，打完呵欠后则舒。口微干，口苦，胸闷。平素易伤风受寒，腰背疼痛，全身关节胀痛，易疲劳，纳可，夜间不易入睡，梦多，醒后入睡难。二便尚可。舌质红，苔白，舌下络脉曲张。两寸脉浮，两关略弦数，两尺脉浮而无力。辨证：肝气郁结，心肾不交，兼卫气不固。治则：疏肝解郁，交通心肾，益气固表。老师运用自拟方半夏厚朴解郁汤加减：法半夏10g、姜厚朴10g、茯苓10g、紫苏叶10g、黄芪15g、白术10g、防风10g、丹参15g、炙远志10g、女贞子10g、当归 10g、熟地 10g、山药 15g、山茱萸 10g。七剂，水煎服，日一剂，分两次服用。2018年4月27日患者来复诊，诉服三剂药后高亢扰人的呵欠声基本消失，头胀痛减轻，怕冷改善。服七剂药后已无扰人的呵欠声，周身关节胀痛感减轻，疲劳感消失，入睡难稍有改善，舌质红，苔白。两寸略浮，两关略弦，两尺脉浮。辨证：肝气郁结，心神不宁。治则：疏肝解郁，宁心安神。选方仍以半夏厚朴解郁汤为主合甘麦大枣汤加减重在疏肝解郁，宁神益志，以助入寐，调整处方如下：法半夏10g、紫苏梗10g、厚朴花5g、炒枳壳10g、茯神10g、柴胡6g、浮小麦30g、党参10g、龙骨15g先煎、生牡蛎15g先煎、百合10g、知母10g、山茱萸10g、甘草10g。共七剂，水煎服，日一剂，分两次服用。服药后患者自述难入寐等症皆愈。

按语：患者夜晚失眠是导致呵欠频频的主因，正如《灵枢·邪客篇》云“昼行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷；不得入于阴，阴虚，故目不瞑”［1］。阴阳相引，故呵欠频作，出现头胀痛、胸闷、周身关机胀痛等一派气机郁滞的表现，气不行则郁不解，痰不化则结难散。故用法半夏、厚朴散结降逆，茯苓健脾宁心，紫苏叶助厚朴行气宽胸、宣通郁结。患者平素易伤风受寒，用黄芪、白术、防风益卫固表。夜间不易入睡，梦多，醒后入睡难，故用丹参、炙远志交通心肾，女贞子在《本草再新》云“养阴益肾，补气舒肝”，当归补益肝血，熟地滋阴补肾生精，山茱萸、山药补肝养脾益精，取阴生则阳长之意。复诊则在辨证的基础上着重疏肝解郁，宁神益志，以助眠睡，故紫苏叶改紫苏梗，厚朴改厚朴花，加炒枳壳与柴胡配伍一升一降重在加强舒畅气机之功；茯苓改茯神加强养心安神之效；在《素问·脏气法时论》中云“肝苦急，急食甘以缓之”［1］，《灵枢·五味篇》亦云“心病者，宜食麦”［1］，指出了治疗心肝之病的治则，又浮小麦性甘凉，归心肝二经，《名医别录》中云“养肝气”［6］，《本草再新》载其能“养心，益肾，和血，健脾”，甘草补益五脏，调和诸药，故用浮小麦与甘草配伍，可补养心气，和中缓急，取经方甘麦大枣汤之意以养心安神；龙骨、牡蛎质重能镇，合用功擅镇惊安神、镇肝安魂；加党参以益气健脾，百合与知母宁心安神，山茱萸以补益肝肾。总之，重在疏肝解郁，兼及五脏，依症不同，随症治之。

3 结语

呵欠虽是一个症状，但其病机不同，治法有异，故应详辨。患者发出高亢的呵欠声，是患者舒畅气机的表现。久病寻医未果，必累及情志，加之女子以肝为先天，女子多郁。又《丹溪心法·六郁》云“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”［7］，张景岳亦云；“百病皆生于气。气之为用，无所不至。一有不调，则无所不病。各安其气，则无病不除”［8］。通过详识呵欠，可窥及本案所论呵欠与情志，心肝血虚，肾精不足有关，故临证以半夏厚朴解郁汤为主，辨证加减治疗顽固性呵欠症，此既重视条畅气机，又注重补益心肝肾之阴以护正固本，证已识，则法已定，方能效如桴鼓。