赵洁,杨育慈,赵虹 指导:唐英
上海市浦东新区公利医院,上海 200135
唐英教授是第二军医大学附属浦东新区公利医院中医科主任医师,浦东新区名老中医,先后师从市名老中医叶景华、浦东名老中医邹雪君二位老先生,行医30余年,积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将唐教授临床治疗代谢综合征治疗思路和经验介绍如下。
代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)是以胰岛素抵抗(Insulin Resistance,IR)为病理生理基础,是促发动脉粥样硬化等多种危险因素的成因,临床可表现为糖尿病、肥胖症、高血压、高脂血症、脂肪肝、痛风、高尿酸血症等不同的疾病。中医无代谢综合征病名,现代医家认为MS可归属于中医消渴、肥满、湿阻、眩晕等范畴[1]。唐教授在病因病机上重视脾胃、肝胆、肾在人体气机运行中的作用,以及湿、痰、瘀等病理产物对致病的影响,因虚致实,虚实夹杂,疾病发生常常由脾及肝肾,着重疾病的动态变化过程。
基于对本病病因病机的认识,唐教授在临床中治疗代谢综合征形成自己的特色:一是问诊循查重脾胃;二是辨证合参重舌诊;三是辨证识体、虚实互参;四是善于调气,疏理中焦;五是祛浊通络,调和阴阳。
2.1 问诊循查重脾胃 MS是中老年多见的代谢异常疾病,临床表现多样,此病与人体诸脏腑功能失调皆有关系,尤与脾胃的关系最为密切,临床诊治总不离脾胃。唐教授在临床上对李东垣的脾胃论颇有感悟:“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”,因脾胃受损而致病,临床重视以脾胃为本,问诊循查重脾胃。在临床上,MS常表现为肥胖,中心性肥胖是MS诱发其他疾病的高危险因子,唐教授在临床也会特别留意患者的体型,认为其病因是脾胃虚弱、运化失常,中焦沤渍功能失调,从而表现中焦腹部肥满,多伴头重如裹、食后困倦、脘腹胀满、倦怠乏力、浮肿等症状。后期则寒、热、食、湿、痰、瘀等病理产物内蕴,往往形成寒热错杂、虚实并存、气虚气滞、阴虚夹湿等多种复杂临床症候。临床多见代谢的紊乱其标在痰浊,其本在脾胃虚,唐教授治疗MS主要以调理脾胃为核心诊治要点,从脾胃论治,健脾助运、化痰祛湿为主。
2.2 辨证合参重舌诊 唐教授指出舌象能敏感反应脾胃的病征,“舌为脾胃之外侯,苔受胃气所熏蒸”,足太阴脾经连舌本、散舌下,开窍于口,从舌诊即可辨脾胃。《形色简摩·舌质舌苔辨》曰:“苔乃胃气之所熏蒸,五脏皆禀气于胃,故可借以诊五脏之寒热虚实也。”胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。现代研究也指出舌诊是判别脾胃疾病的重要指标,大量资料支持舌苔与消化系统状态密切相关,舌苔这种取材方便、实验结果稳定、方法灵敏度高的标本,或许可以代替血液成为重要的消化系统疾病检测指标[2]。
临床中发现,患者初期有消化道症状,如嗳气、脘腹胀满、纳差、大便秘结或溏稀等,患者在理化检查还未显示异常时,其舌苔常可见病理性变化,从薄白苔、腻苔、黄白苔、黄苔乃至剥苔其阶段性变化提示疾病的程度,临床治疗通过健脾益气祛痰,脾胃得以运化、浊邪得以疏通后,脾胃症状也逐渐缓解,病理性舌象也渐渐转至淡红舌、薄白苔。
2.3 辨证识体、虚实互参 临床上观察MS前期多以脾虚为主,中期伴有肝郁,后期常见痰湿、瘀血、脂浊等病理产物。临床施治当以养正祛邪、缓以通舒为主,养正为健脾助运,祛邪为祛瘀通络、豁痰化湿、通腑泄浊,缓以通舒以疏肝理气、调达气机为治疗原则,这也是唐教授经验方“养正祛浊汤”的主要思路和依据。方药为六君子汤加柴胡、香附、郁金、延胡索、三七粉、丹参、山楂、葛根、虎杖、泽泻组成,根据患者症情而加减中药。方中用六君子汤健脾化湿助运,本方中的党参、半夏、茯苓、炒白术、陈皮行健脾化痰祛湿之功;柴胡、香附、郁金、延胡索疏肝理气,调理气机;相伍山楂消食健胃,葛根、泽泻渗泻湿热痰饮,三药联合降血脂、血糖;三七、丹参和虎杖活血祛瘀,使气血得以畅行,恢复其身体机能;气虚者加黄芪、黄精;阳亢者加龙骨、白菊花、白蒺藜;阴虚者加生地黄、麦冬、玄参;肾亏者加菟丝子、杜仲;血瘀者加三棱、莪术;气滞者加枳实、莱菔子。全方调补病脏,培补元气,以求治本,共奏健脾胃、疏肝、化痰祛浊之功。
2.4 善于调气,疏理中焦 唐教授认为MS主要治在脾胃,其次为肝,盖因脾胃为气机升降之枢纽,肝主疏泄,与脾胃共同完成气机的升降出入,使其全身气机疏通畅达,通而不滞,散而不郁;若肝失疏泄,则脾胃升降失常,如唐容川《血证论》云:“清气升而津液四布,浊气降而水道下行”,若肝郁失疏,壅遏中焦,横逆犯脾胃,常可引起脾胃升降失常,痰浊内聚,阻滞脉道。故治疗主要使太阴脾升清阳、阳明胃降浊阴,一升一降,恢复其脾胃功能,再辅以疏肝理气,肝气调达,疏通散郁,引邪以出路。临床常加逍遥散、木香顺气丸、柴胡、香附、郁金、延胡索等以行气化湿、健脾和胃、理气疏肝、调畅气机而疏理中焦。
2.5 祛浊通络,调和阴阳 MS最主要的病因在于肥胖,肥胖不只是MS的主要诊断标准之一,又是重要的致病原因[3]。肥胖者由于其体内大量蓄积的浊阴、浊气日久郁而化热,同时对生理活动产生干扰作用,当干扰强度超过机体自稳调节能力时,生理性的浊阴、浊气就转变为致病因素浊邪[4]。现代研究也表明痰浊是代谢综合征发生和发展的关键病理环节[5~6]。
临床上辨证常发现MS后期患者常伴有不同程度的病理产物如痰湿、瘀血、脂浊等,脏腑阴阳气血失衡而发病。阴阳气血调和是机体“阴平阳秘”的前提,失之则百病丛生,治疗以祛浊通络、调和阴阳为主,达化痰祛湿、活血化瘀、祛脂泄浊与阴平阳秘之功。唐教授临床常用王不留行、白芥子、莱菔子、半夏祛痰化浊,玉米须、车前子利水祛湿,配红花、水蛭、土鳖虫、鬼箭羽活血通络,桃仁、大黄通腑逐邪,通利下焦。在病程晚期,以虚为主,虚实错杂,应辨证当下的气血阴阳和其病邪的性质,随证治之,使阴阳和调,则诸症自可痊愈。
吴某,男,53岁,2016年10月18日初诊。主诉:头晕、乏力反复发作2个月加重5天。患者既往有糖尿病史10年,高血压病5年余。西医诊断为糖尿病、高血压病。长期口服拜糖平、格华止及氨氯地平片治疗。近1周血糖控制不佳,空腹血糖波动在9~12 mmol/L。患者素体肥胖,自觉头晕、身重乏力、少气、困倦,纳可,大便时溏。刻下:血压:130/80 mmHg,面色苍白,双下肢浮肿,舌润淡白,舌胖大、齿痕,苔薄白,脉弦滑。中医诊断:眩晕病(脾虚湿阻),治则:健脾祛痰泄浊,处方:山楂、葛根、黄芪、玉米须各30 g,黄精、山药、泽泻、党参、炒白术、茯苓、延胡索、炙半夏各15 g,陈皮、柴胡、丹参、香附各10 g,甘草6 g,三七粉(吞服)2 g。7剂,每天1剂,水煎,早晚各1次,顿服。
2016年10月25日二诊:患者头晕乏力减轻,仍有大便欠畅,继以前方加枳实、莱菔子各10 g,再服21剂后,头晕乏力已平,面色红润,二便调,舌淡红胖大、齿痕,苔薄白,脉弦细。空腹血糖波动在5.5~6.3 mmol/L。后予健脾理气养血调理善后,头晕未作,人显精神,血糖控制平稳。
按:本例患者有饮食生活不规律史,过食肥甘厚腻,致使脾气受损,脾虚不运,湿浊内蕴,从而形成脾虚不运、气滞不畅的虚实夹杂证。此例运用养正祛浊汤为主方化裁健脾化湿,行气化痰。患者久病,方中加黄芪、黄精、山药以健中补虚,玉米须主要让体内湿邪从尿下行,相应补虚祛实之法,使阴阳平衡,则诸症自可痊愈。
[1]沈诤.“二纲八证”辨治代谢综合征[J].浙江中医药大学学报,2012,36(8):860-861.
[2]程亚伟,何磊,王忆勤.基于生物技术的病证舌苔信息研究进展[J].辽宁中医杂志,2009,36(3):483-486.
[3]李秀钧.代谢综合征[M].2版.北京:人民卫生出版社,2007:13.
[4]郭蕾,王永炎,何伟.关于代谢综合征中医浊病学说思路的研讨[J].北京中医药大学学报,2010,33(7):437-440.
[5]肖刚铁,何道同,邢练军,等.代谢综合征中医证候糖脂代谢及瘦素表达规律研究[J].中华中医药学刊,2015,33(1):201-205.
[6]陈淑娇,李灿东,赖新梅,等.160例代谢综合征患者中医证候特点研究[J].中华中医药杂志,2015,30(3):689-692.