吴燕平补肾疏肝法治疗经行头痛经验介绍

曾佩，王丽娜 指导：吴燕平

浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053

吴燕平主任是浙江省中医院妇科副主任，主任中医师，首批国家级名老中医药专家裘笑梅先生的学术继承人，从事妇科临床工作30余年，擅长各种妇科疑难疾病的诊治，见解独到，取效甚验。笔者有幸师从吴主任，随师临诊，受益匪浅，现将吴主任诊治经行头痛的经验整理总结如下。

1 发病机制

经行头痛指妇女经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止的一种常见妇科疾病[1]。经行头痛西医称之为经前紧张综合征，本病在中医妇科学中属于月经病的范畴，在中医内科学中属于内伤头痛的范畴。历代医家普遍认为其发病不外乎肝火、血瘀、血虚、痰湿之类。而五脏六腑作为维持生命运行的基本单位，五脏六腑之气血皆上荣于头，头为髓海之居所，精明之府。肾主精生髓，故肾精亏虚，则髓海难充，头痛作。《内经·素问》云：“头痛巅疾，下虚上实，过足少阴巨阳，甚则入肾。”明代王肯堂《证治准绳》中亦云：“下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛”，说明头痛的发作与肾有着密切联系。古人认为，月经是女性独有的生理特征，肾精在月经周期中起主导作用，正如《傅青主女科》曰：“经本于肾”、“经水出诸肾”。经行头痛是伴随月经周期出现的周期性头痛，在月经周期中，阴阳变化之际，特别是月经来临之时，因经血下注，髓海失养则头痛更易发作。因此吴主任认为经行头痛的发生，其本质就是肾精盈亏的一个外在表现。王忠民等[2]研究表明，当雌激素水平低下时，常常在其脉证上显示出以肾虚为中心的特征，诸如肾虚伴有气血虚弱、肾虚伴有肝郁气滞、肾虚伴有气滞血瘀等。

清代叶天士《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”，旨在强调肝在女子生理、病理中的重要作用。肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。脾胃化生之血归藏于肝脏，通过肝脏的疏泄功能调理升降、通达上下。肝在月经的产生中，参与了月经周期、经期及经量的调节。若肝气抑郁，则气血不能上达巅顶，髓海失荣，则作头痛，不能下注胞宫，则月经不调。肝肾同居下焦，为子母之脏，精血同源而互生，相互协作，才可使得全身脏腑得以运转自如，无病痛之忧。现代研究表明，经行头痛的主要发病机制是外周血中的5-羟色胺对血管壁有双重调节作用，可使大血管收缩的同时，还能使小动脉及毛细血管扩张，这些变化直接导致了头痛的发生[3]。除此之外，当血液中的雌激素水平降低到一定程度时也可引发头痛。雌激素水平随着月经周期的变化而上下波动，因此有效控制雌二醇下降可以显著降低偏头痛的发生[4]。5-羟色胺与雌激素水平呈正相关。也就是说经行头痛的发生与雌激素水平及5-羟色胺均有一定的相关性。除外血管及内分泌因素，“经前紧张综合征”的发病机制还与心理因素相关。

综上所述，吴主任认为，经行头痛的发生，主要是肝肾之间的协调失衡，其基本病机为肾虚肝郁。而肾为气血之根，五脏阴阳之本，是故本病之根本在于肾虚，而肝之抑郁，则可加重肾虚，肾虚又使肝气更郁。

2 补肾疏肝

自古以来，治疗经行头痛，各医家均强调以调肝为要。而吴主任认为本病的基本病机是肾虚肝郁，治疗过程中应以补肾为首要，配以疏肝理气之品，根据月经周期的阴阳变化，随症加减。吴主任认为经行头痛属于月经病的范畴，而久病患者多可伴有月经不调，古语有云“虚则补益”，因此经行头痛的治疗过程中，可以调经补肾为主，配以疏肝理气之品，佐以祛风之要药，使补中有疏，静中有动，动静结合，相得益彰。吴主任认为，本病的治疗除了辨证施治以外，还应注意依据月经周期规律，分期而治，并根据月经周期生理特点提出经前气血俱盛，应平调阴阳、双调气血；行经期任通冲盛，应温阳通络、行气活血；经间期滋肾填精，养血益气；经后期血海空虚，应滋阴养血。平衡阴阳，标本兼顾，取得了较好的临床疗效。

常用药物有：熟地黄、女贞子、白术、白芍、菟丝子、鹿角霜、灵芝、知母、黄芩、肉苁蓉、淫羊藿、党参、黄芪、杜仲、桑寄生、当归、丹参、太子参、葛根、麦冬、香附、陈皮、炒麦芽、炒谷芽、丝瓜络、砂仁、佛手、橘络、绿梅花、姜半夏、炙甘草、石决明、荆芥、防风、藁本、延胡索等，依据辨证及月经周期，灵活配伍。其中熟地黄、菟丝子、杜仲滋肝肾；女贞子、枸杞子、桑寄生清热养阴，滋阴填精；肉苁蓉、淫羊藿、鹿角霜补肾阳，益精血。古语有云：“阴常不足，阳常有余”，而吴主任善于滋阴中佐以适量补阳之药，正如张景岳《新方八略引》曰：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭”。当归补血活血，为血中圣药，与白芍合用又可柔肝和血，养血止痛；丹参活血调经、养血凝神；当归、丹参、延胡索合用养血活血，补而不滞，使行血不伤血；炙甘草缓急止痛；香附调经止痛，疏肝解郁；佛手、丝瓜络、绿梅花疏肝理气；黄芪、党参、太子参等大补元气，取其气能生血之意；炒麦芽助肝木疏泄以行肾气；荆芥、防风、藁本均为祛风之要药，藁本直达巅顶除巅顶之病痛；姜半夏、砂仁、陈皮、白术等健脾和胃；炒谷芽健脾利湿，以助药效。

3 病案举例

杨某，女，27岁，因“经行头痛伴月经量少7年余”于2017年2月27日初诊。患者自诉7年来，经期尚规律，周期30～32天一行，2～3天净，色暗红，夹有少量血块，伴轻度小腹坠痛。患者已婚未育，备孕中。7年来患者每遇行经前即感头痛，无外感等诱因。头痛以巅顶及双侧胀痛为主，伴轻度耳鸣，双侧眉棱骨胀痛，心烦易怒。头颅CT示：未见相关病灶；脑电图示：无明显异常波形。末次月经是2017年2月13日，2天净，量少，色暗红夹少许血块。来诊时症见：腰酸，乏力，舌淡暗、苔白，脉沉细。诊断为经行头痛，辨证为肾虚肝郁证，治以补肾填精，疏肝活络，处方：葛根、菟丝子、熟地黄、女贞子、炒白术、炒白芍、淫羊藿、盐杜仲、太子参各12 g，桑寄生、酒苁蓉各10 g，砂仁6 g，橘络5 g，绿梅花3 g。7剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2017年3月6日二诊：患者处于黄体期，自诉服用前方未见明显不适，腰酸稍有好转，舌淡苔薄，于前法增减，处方：菟丝子15 g，熟地黄、淫羊藿、盐杜仲、炒白术、炒白芍、葛根、太子参各12 g，酒苁蓉、桑寄生各10 g，麦冬、煅石决明各9 g，砂仁、丝瓜络、姜半夏各6 g，炙甘草5 g，绿梅花3 g。7剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2017年3月13日三诊：患者月经将至，舌暗苔薄，脉弦滑，处方：菟丝子、太子参各15 g，熟地黄、炒白术、炒白芍、女贞子、淫羊藿、盐杜仲各12 g，酒苁蓉、桑寄生、灵芝各10 g，麦冬、煅石决明各9 g，砂仁、丝瓜络、姜半夏、知母、黄芩各6 g，绿梅花3 g。3剂，每天1剂，水煎早晚温服。

2017年3月17日四诊：2017年3月14日月经来潮，头痛较前稍有缓解，经量较前增多，色鲜红，3天净，无血块，舌脉同前，治宗前意增删。处方：菟丝子15 g，炒白术、炒白芍、盐杜仲、女贞子、党参、当归、丹参各12 g，灵芝、覆盆子、酒苁蓉、枸杞子、桑寄生、炒麦芽、醋香附各10 g，炒谷芽、煅石决明各9 g，砂仁、绿梅花、知母各6 g。14剂，每天1剂，水煎早晚温服。守上法随周期加减，服药2个月经周期再诊，患者诸症基本消失。追踪至2017年6月12日，患者未再诉行经期头痛。

按：该患者经行头痛7年余，一直未予重视，以至于病情日久，久病必及于肾。肝肾同居下焦，乙癸同源，肝肾为子母之脏。母病及子，肾气不足，则肝血亦虚，疏泄失常。然吴主任治疗本病最大的特色在于全方未重用止痛之药，而达到止痛之目的。来诊时，患者每遇行经前即感头痛，伴头昏耳鸣，两目胀痛，心烦易怒，腰酸，乏力，舌淡暗、苔白，脉沉细。四诊和参，本病辨为肾虚肝郁型，治疗上以滋肾填精、疏肝活络为主。一诊时患者处于经间期，予滋肾填精之品为主，佐以少量疏肝理气养血之品。二诊时，患者处于经前期，加入石决明清肝明目、炙甘草缓急止痛。三诊时患者处于行经期，于前方去炙甘草，再加入灵芝补气安神，知母、黄芩清热泻火除烦，以解经行头痛之烦躁易怒。四诊经后期，加入覆盆子补肾养血，炒麦芽、香附助肝疏泄以行肾气。随症加减，通补并施，气血双调，以达通络止痛调经之良效。

[1]张玉珍．中医妇科学[M]．北京：中国中医药出版社，2007：146．

[2]王忠民，王明闯，张菲菲．中西医结合治疗卵巢早衰的临床观察[J]．世界中西医结合杂志，2013，8(8)：818-821.

[3]袁媛，王明闯，王忠民．王忠民主任医师以补肾为主治疗经行头痛经验[J]．中国中医急症，2015，24(5)：816-817，834．

[4]Vetvik KG，Mac Gregor EA，Lundqvist C，et al．Prevalence of menstrual migraine：a population-based study[J]．Cephalalgia，2014，34(4)：280-288．