肺奴卡菌病多发空洞误诊肺真菌病1例

(青岛大学附属医院，山东 青岛 266003 1 感染科； 2 呼吸内科； 3 影像科)

肺奴卡菌病是由奴卡菌引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。奴卡菌是一种机会性感染致病菌，主要在免疫低下人群中致病。肺奴卡菌病病人临床表现与影像学表现缺乏特异性，容易导致漏诊和误诊。现将我科收治的天疱疮合并肺奴卡菌病误诊为肺真菌病1例报告如下。

病人，女，56岁。因咳嗽、咳痰、伴胸闷、胸痛3月余，加重1月于2016年10月9日入院。病人于3月前因咳嗽、咳黄色黏液痰伴胸闷、憋气、胸痛，于我院就诊，胸部CT检查示双肺弥漫性斑片影，左侧气胸。血气分析：氧分压PO26.4 kPa。以Ⅰ型呼吸衰竭、重症肺炎、气胸收入ICU治疗。予以经口气管插管呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流，因不除外病毒、真菌及不典型病原体感染的可能，予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠、阿奇霉素、磷酸奥司他韦胶囊、注射用米卡芬净钠等药物广泛覆盖抗感染治疗。后痰培养示凝固酶阴性葡萄菌(非耐药)、曲霉菌感染，更改抗生素为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠联合米卡芬净治疗，后遵照治疗原则将静脉用米卡芬净序贯改为口服伏立康唑200 mg，每天2次治疗。胸部CT平扫肺窗示双肺可见少许片状磨玻璃影，双下肺斑片状改变(图1)，评估病情好转后出院。出院后继续口服伏立康唑200 mg，每天2次治疗。出院后仍有轻微咳嗽、咳痰，2月前于门诊复查胸部CT示右肺空洞影，双下肺可见斑片影(图2)。门诊继续予以口服伏立康唑200 mg，每天2次治疗。1月前出现咳嗽、咳痰加重，咳黑褐色脓痰、可拉丝，偶有鲜血痰，伴胸闷、胸痛，伴有发热，最高体温39.8 ℃，不能耐受一般体力活动。行胸部CT检查示双肺多发空洞影及软组织密度影，较前明显进展，双肺少许斑片影，感染性病变可能性大(图3)。于急诊收入院。既往寻常性天疱疮病史9月余，平素长期口服糖皮质激素治疗，目前服用量为甲泼尼龙片16 mg每日1次。乙型病毒性肝炎病史3月，口服恩替卡韦分散片治疗。体检：意识清楚，全身皮肤多发皮疹，口唇紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，右肺可闻及散在湿啰音，心腹部未见异常。入院初步诊断：肺部感染肺曲霉菌病?天疱疮，慢性乙型病毒性肝炎。

讨论肺奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的肺部急慢化脓性疾病。奴卡菌为革兰阳性菌、需氧丝状菌，属放线菌目，主要存在于土壤和腐物中，经呼吸道或皮肤伤口侵入人体引起感染，通常被认为是机会性感染致病菌。60%以上奴卡菌感染者存在影响免疫功能的基础疾病，如艾滋病感染、糖尿病、慢性肝肾疾患、恶性肿瘤、结缔组织病、长期大量应用糖皮质激素或免疫抑制剂等[1]。一项自身免疫性疾病病人合并奴卡菌感染的回顾性研究表明，病人长期使用糖皮质类激素、免疫抑制剂，低CD4+T淋巴细胞计数、低血清白蛋白水平是奴卡菌感染的主要因素[2]。

肺奴卡菌病因为缺乏影像学特异性，在无明确病原学诊断时，肺奴卡菌病极易被误诊，约2/3的肺奴卡菌病病人最初被误诊为肺结核、社区获得性肺炎、肺脓肿、真菌感染、肺癌、韦格纳氏肉芽肿病[3]。其常见的影像学表现为：①局限或弥漫性肺部浸润影，可为磨玻璃影、斑片影,大部分以实变为主；②单个或多个结节、团块影；③空洞；④病灶分布以肺野外带为主,中下肺野较明显；⑤双侧胸腔积液，胸膜常受累；⑥病灶进展相对较快[4]。

对于免疫抑制的奴卡菌感染病人，延误诊断是治疗失败和预后差的主要因素[5]。其影像学及临床表现与肺真菌病往往难以鉴别，确诊需病原菌的分离与鉴定。从组织检查标本中分离出病原体是诊断奴卡菌感染的金标准。奴卡菌培养阳性率较低，需培养2 d后才见菌落，当考虑本病时以下选择可提高诊断率：①选择特殊培养基,如沙堡培养基并延长培养时间可提高阳性结果[6]。②PAS染色法对真菌敏感性较好，但是对放线菌、奴卡菌等不能染色或染色效果差，对可疑标本应行弱抗酸或六胺银染色检查，以获得早期诊断[7]。③在少数分子生物学实验室可采用PCR法进行检测,该法可以迅速得到可靠的结果[8]。

①2016-08-17 CT平扫结果；②2016-09-09胸部CT平扫结果；③2016-10-08 胸部CT平扫结果；④2016-10-18胸部CT平扫结果；⑤病理检查结果(六胺银染色，400倍)；⑥2016-10-30胸部CT平扫结果；⑦2016-12-06胸部CT平扫结果；⑧2017-01-08胸部CT平扫结果。

图1CT及病理检查结果

总之，肺奴卡菌病在临床中极容易误诊，肺实变影、结节影或(和)包块影是常见影像学改变，部分病人有胸腔积液。肺奴卡菌病影像学特点可以归纳为“三多”：多形(结节影和浸润影同时存在)、多洞(多个空洞和低密度影)和多变(肺部阴影变化快)，此影像学特点是与普通细菌性肺炎鉴别的重要表现。当考虑肺奴卡菌感染时，应行多种体液、分泌物、组织培养，并应与实验室人员沟通行特殊染色，使用特殊培养基延长培养周期，可提高对该病的诊断率。