刘喜德辨治风湿性疾病医案3则

贺利勤，刘喜德，王安琪，郑琳琳

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.杭州市红十字会医院，浙江 杭州 310003

风湿性疾病，是由感染性、免疫性、退行性等多种病因引起的，能够影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病，其发病机制复杂多样，且具有较高的发病率和一定的致残率，在危害人类健康的同时给社会和家庭带来了沉重的经济负担。部分风湿性疾病的病因尚未明确，所以对于风湿性疾病的治疗尚无特别行之有效的办法。中医称风湿病为痹证，“风寒湿三气杂至，合而为痹。”可见痹证是由风、寒、湿、热等邪气侵犯人体的关节、筋骨、肌肉等处导致关节屈伸不利、僵硬、肿大，以致于变形的一种疾病。中医治疗风湿性疾病具有一定的优势。刘喜德教授是浙江中医药大学博士研究生导师，第三批全国优秀中医临床人才，临证主张方宜小，喜用经方，善用寒热并用之法，长于中医药治疗风湿性疾病如类风湿关节炎、痛风等。笔者随师待诊，现介绍刘教授运用中医药治疗部分风湿性疾病经验，以飧同道。

1 温经清化法治疗类风湿关节炎

何某，女，49岁，2015年7月15日初诊。类风湿关节炎病史2年余，经甲氨蝶呤片、来氟米特片、雷公藤多甙片、洛索洛芬钠片等西药治疗，效果不显，遂来求助于中医。症见：双膝、双腕关节肿痛，遇寒尤甚，屈伸不利，伴有晨僵，腰背酸痛，畏寒恶风，面色少华，少气懒言，患者兼有潮热，盗汗，夜寐不安，纳差，大便干结，舌质暗、苔薄黄，脉细数。经实验室检查：类风湿因子(RF)148 UL/mL，血沉(ERS)49 mm/1h，C-反应蛋白(CRP)18.8mg/g。西医诊断：类风湿关节炎；中医诊断：痛痹(寒热错杂证)。治法：温经通络，清热益阴。方用桂枝芍药知母汤加减，处方：炒白术、桂枝各10 g，炒白芍、醋延胡索、六神曲各12 g，知母、防风各10 g，忍冬藤、夜交藤、青蒿各15 g，太子参6 g，陈皮、炙甘草各5 g。7剂，每天1剂，水煎服。

2015年7月23日二诊：患者关节肿痛稍有好转，夜寐可。继服7剂后关节疼痛明显好转，复查ESR、RF、CRP均有所下降，病情得以缓解。原方加以调整，继服2月，关节肿痛基本消失，病情平稳。

按：方用桂枝芍药知母汤加减，以祛风除湿、通阳散寒、兼以清热。延胡索行气止痛，与桂枝相须为用，共奏祛风湿止痹痛之效。白芍敛阴止汗，缓急止痛，与桂枝相伍调和营卫；夜交藤养心安神，祛风通络；忍冬藤疏风通络，兼以润肠通便；青蒿性寒清凉，善清虚热，太子参益气生津，二药相伍，共解潮热、盗汗之症；六神曲健脾开胃，甘草调和诸药；加用理气之陈皮，意在调畅气机，气有推动作用，有助于药液输布全身，加强疗效。

刘教授通过长期的临床实践，认为本虚标实、寒热错杂、痰瘀痹阻为类风湿关节炎的基本病因病机。《素问·热评病论》有曰：“邪之所凑，其气必虚”，可见禀赋不足、正气虚弱为发病之本。在本虚的基础上，受风寒湿热等邪气侵袭，闭阻经络，形成痰瘀等病理产物，临床表现为寒热错杂之证，如关节的红肿热痛，局部的畏寒，又可有烦躁、口苦、便秘等伴随症状。痰瘀之物阻于关节经络，使气血运行受阻，影响关节的功能活动，所以主张温清并用之法，以祛致病之因。

2 泄浊解毒益肾法治疗痛风

王某，男，37岁，2015年3月25日初诊。平素嗜食肥甘厚味、嗜饮酒，痛风病史2年余。痛风发作时服用秋水仙碱予以缓解。2天前患者饮酒后，夜间痛发，左侧第一、第二跖趾关节、足跟红肿热痛，疼痛尤剧，行走困难，可见痛风结节，口干，口苦，纳食及小便可，大便稀，每天2～3次，舌质暗红，舌体胖，苔薄黄腻，脉细滑数。血尿酸：612μmol/L，肌酐：135.6μmol/L，尿素氮：6.25mmol/L，尿蛋白(++)。西医诊断：痛风性关节炎；中医诊断：痹证(肾虚湿热型)，治法：清热利湿解毒，通络止痛兼以益肾。处方：萆薢、醋延胡索各12 g，防己、川芎、川牛膝各10 g，炒薏苡仁、煨葛根各30 g，威灵仙15 g，黄柏9 g，陈皮、羌活、炒苍术各6 g，炙甘草5 g。7剂，每天1剂，水煎服。嘱其禁酒，少食肥甘厚味、高嘌呤食物。

2015年4月4日二诊：患者足趾、足跟疼痛明显改善，腰膝酸软，大便正常，泡沫尿，舌质暗、苔薄。刘教授认为这是间歇缓解期由于肾脏损伤所导致的典型表现，且鉴于肝肾同源，治以补肝肾，祛湿化浊，原方去炒薏苡仁、煨葛根，加盐续断、山药各15 g，萆薢加量至15 g。继服14剂。

2015年4月20日三诊：患者足趾、足跟疼痛消失，复查血尿酸：398μmol/L，肌酐：128.4μmol/L，尿素氮：5.04 mmol/L，尿蛋白(+-)，其余症状皆已好转。应患者巩固治疗的要求，继服前方14剂。随访至今，痛风未再复发，嘱其禁酒，合理饮食，注意生活调摄。

按：方用四妙丸加减，清热利湿，通筋利痹。萆薢以利湿退黄，清热解毒；威灵仙、萆薢、羌活祛风湿，止痹痛，配以醋延胡索增强止痛之功；川芎活血行气，旁通络脉，川牛膝通利关节，补益肝肾，引药下行，二者皆可助药物达患处；炒薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，是以利小便而实大便；煨葛根升阳止泻，兼以生津止渴，以改善口干口苦；陈皮理气健脾，整体以调理气机，使药物输布得当；炙甘草调和诸药。痛风发作，易伤及肾，因此二诊之时，加用补益肝肾的药物。

刘教授认为痛风的主要病因为本虚标实，湿热痰瘀互结为患，本虚以脾肾虚为主。脾胃作为后天之本，功在运化而升清，脾虚则失于健运，导致痰湿酿生，阻于经脉关节，与血相结，化为浊瘀。肾为后天之本，主一身阴阳，赖以肾阳对水液的气化之效，而行主水液之功。肾虚，则会导致水液代谢障碍，发为水湿之邪。湿邪重浊而黏腻，流于四肢，阻滞气机，使肢体困重而疼痛。痛风发作期常可见急性关节炎的表现，以突发于夜间的关节红肿热痛为主，并可伴有发热口渴，心烦面赤之象。疼痛尤甚，在《外台秘要·白虎方》中王焘描述有曰：“其疾昼静而夜发，其痛如白虎之噬。”此为邪热壅盛，痰湿浊瘀结聚为毒，壅滞经络所致。刘教授依据急则治其标的治疗原则，以清热解毒、通络止痛之法，治疗痛风发作期，重在缓解病人疼痛，且在此基础上，顾护肝肾。

3 润燥通络法治疗干燥综合征

沈某，女，39岁，因口干、眼干于2017年3月28日初诊。诊见：口干，眼干，眼痒，潮热盗汗，夜寐不安，纳食及小便可，大便干结，每天1次，舌质暗、少苔，脉细数。经查抗SSB抗体(+)，唇腺活检示：淋巴细胞浸润。西医诊断：干燥综合征；中医诊断：燥痹(肺胃阴虚型)。治法：滋阴化毒，宣肺通络，方用沙参麦冬汤加减。处方：生地黄、玄参、天花粉各15 g，葛根30 g，北沙参20 g，百合、牡丹皮、麦冬各12 g，佛手、制玉竹各10 g，桔梗6 g，甘草5 g，水蛭3 g。7剂，每天1剂，水煎早晚分服。

2017年4月5日二诊：患者口干、眼干之症明显改善，潮热盗汗得以缓解，大便可，自觉乏力，舌质暗、苔薄黄，脉弱。方去桔梗，加太子参。14剂，每天1剂，服法如前。诸症皆有改善。

按：方用玄参、麦冬、生地黄合为增液汤，养阴增液润燥，兼可“增水行舟”；葛根可鼓舞脾胃之气上升而生津止渴，以玉竹、北沙参、天花粉滋阴之品，助津液生化之源；水蛭逐瘀通络，牡丹皮活血化瘀，二者相须为用，以增强化瘀通络之效，使腺络得以通畅；女子以肝为用，遂用疏肝解郁之佛手以防肝郁；甘草调和诸药。肺主宣发，全身的津液皆赖肺布散于全身，外达于皮毛，桔梗，宣肺气，布津液，使孔窍得以濡养。

刘教授认为干燥综合征是以津亏阴虚为发病之本，燥热瘀毒为致病之标。素体阴虚，津液不足，或阳虚无力运化水湿，使津液失于输布，不能上承，或久病伤津耗液，致使机体孔窍失于濡养，亦可因瘀毒阻塞腺络，使津液输布不畅，而发为眼干、口干等全身一派干燥之象。干燥综合征起病隐袭，病情顽固，近年来一些医家将其称为“毒”。刘教授认为虚、燥、瘀是产生毒的三个因素，瘀又可为虚与燥二者相互作用的产物。所以被称为燥毒、瘀毒。燥毒为患，可见口鼻干燥，咽干肿痛，目干目赤等；瘀毒为患，则可多见疼痛、出血、肌肤甲错、皮肤紫斑等，治以滋阴润燥，解毒通络，兼以宣肺，使津液得以输布。