中晚期消化道肿瘤 莫急着手术——访江苏省肿瘤医院肿瘤内科主任医师鲍军 李靖

接受了我们的来访，鲍主任说：临床上肿瘤治疗误区有很多，其中最多见的当属“急着手术”。我们常见一些患者，一查出肿瘤就到处找人，千方百计想尽快手术。可是，手术是做了，情况却事与愿违。如有些中晚期肿瘤已经转移，或影响到相邻脏器，是不适合一上来就做外科手术切除的，此时手术不仅不能把肿瘤切除干净，反而会影响最终治疗效果；还有些中晚期消化道肿瘤患者，手术后需要恢复一段时间才能接受化疗，而在此期间肿瘤可能迅速发展。情况可想而知，不仅白开了刀，反而更不好治疗了。

●治疗前评估非常重要

鲍主任告诉我们：其实，中晚期消化道肿瘤治疗前的评估是非常重要的，尤其是分期评估，它决定着治疗方案的选择，更决定着最终治疗效果的好坏。建议患者发现肿瘤后，尤其是中晚期肿瘤，先别急着开刀，可先去肿瘤内科门诊。

接诊后，肿瘤内科医生一般会进行一些必要的检查，如胸、腹部增强CT等，对患者的身体情况和肿瘤情况进行评估，其中最关键的是肿瘤的分期评估。通过分期评估，了解肿瘤是否已经发生转移、相邻脏器有无受损、肿瘤周围的血管情况如何，浸润的程度等。这些都是采用何种治疗方案的判断依据。

总的原则是：早期癌，积极手术，力争根治；局部进展期（中期）或中期偏晚，往往不建议立即手术，一般需先进行“降期治疗”（也称“转化治疗”）。如根据病情建议患者先进行化疗等综合性治疗，这样不仅可以控制肿瘤的生长，还可能让一些中晚期的肿瘤降期，比如说原来3～4期的肿瘤通过化疗后，肿瘤缩小，变成了2期，甚至到1期，这样手术效果就会非常好，甚至能根治；如果肿瘤已经属于晚期，原则上就不建议手术了，可采用其他综合性治疗措施。

●不手术不等于没救

很多患者和家属一旦被告知不能手术，似乎就等同于宣告死亡，仿佛天都塌下来了。其实，情况并不是大家想象的那样。手术虽是治疗肿瘤最经典、也是最有效的手段，特别是胃癌、肠癌等消化系统肿瘤，通过手术可以达到根治的目的。但手术根治的前提是比较早期的患者，如果已经是晚期的，不建议手术，因为晚期肿瘤往往伴有转移灶，出现转移的肿瘤光靠手术是切不干净的。贸然手术只会促使残余肿瘤长得更快，情况更糟，生存期更短。

其实，对于晚期肿瘤患者，“带瘤生存”是一种比较务实的方法。世界卫生组织指出：治疗肿瘤的效果不再仅仅以肿块缩小和消失来评价，而是将患者的生存期延长，痛苦减少，甚至实现“带瘤生存”作为治疗的目标，这是评定肿瘤治疗效果的最高标准。

即使错过手术机会，也不意味着无药可救。目前，肿瘤治疗更多的是提倡手术、化疗、放疗、内分泌治疗、热疗、生物治疗、中医治疗等多种方式综合治疗。有经验的医生会根据肿瘤病理检查结果、病程、发展趋势，选择适合患者的治疗方式，即使是晚期患者也能获得较好的生存期。

鲍主任说到这里，特别强调了一点：中晚期肿瘤患者80%以上伴有不同程度的抑郁症，甚至有的家属也患上了抑郁症，还有些中晚期患者因此选择自杀这种极端的手段，这是非常不利于治疗的。现代肿瘤治疗特别是姑息治疗，心理问题干预有着非常重要的作用。精神是生命的主宰，如果精神崩溃，病情可因之而迅速恶化甚至死亡，一切治疗都将失败。因此，消化道中晚期肿瘤患者的心理治疗很有必要。建议患者及家属如果有心理问题要及早干预和治疗。

总之，患者如能把肿瘤当成高血压、糖尿病、冠心病等慢性病一样去理解和接受，消除过度担心和恐慌，会让肿瘤治疗达到最佳效果。

●莫因恐惧化疗而放弃

目前，对于中晚期恶性肿瘤多采取联合治疗，实行个体化治疗。化学治疗是消化系统中晚期恶性肿瘤治疗的主要手段，也是患者最纠结的治疗。鲍主任告诉我们：患者对于化疗的担心主要有两方面：一是化疗的效果；二是化疗的不良反应。甚至一些患者或家属偏面认为：化疗毒性大，会把身体拖垮，杀死癌细胞的同时会损坏很多好的细胞，因此拒绝化疗。

鲍主任说：化疗其实就是一种全身治疗，药物进入人体后遍布全身，既可杀灭局部的肿瘤细胞，也可杀灭远处转移的肿瘤细胞，其效果是手术和放疗都难以达到的。虽然化疗对于不同类别的恶性肿瘤疗效不一，但其提高患者5年存活率、降低复发率和延长生存期的效果毋庸置疑。

胃癌晚期手术根治的可能性很低，但胃癌对化疗比较敏感，疗效明显。数据表明：晚期胃癌患者不接受化疗的自然生存期是4～6个月，接受化疗的中位生存期可达11个月；化疗同时接受靶向药物治疗，则可延长至16个月。胃癌晚期的化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗，还有全身化疗与局部化疗之分。根据患者的具体情况选择个体化方案，不仅较少影响患者生活质量，还能给患者带来生存获益，无疑是一种合理有效的治疗模式。

目前，化疗可使30%～40%的晚期患者肿瘤得到缓解，60%～70%的患者肿瘤生长得到控制。中国医学科学院孙燕院士在《肿瘤内科治疗：50年回眸与展望》中指出：目前，能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤（治愈率在30%以上）有：淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童白血病；术后应用内科治疗能在一定程度上提高治愈率的肿瘤有：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤；可以明显延长生存期（治愈率在30%以下）的晚期肿瘤有：小细胞肺癌、大肠癌、胃癌等。

可见，消化系统中晚期恶性肿瘤并非“不治之症”，是可以治疗的，一些患者是可以长期健康生存、或完全治愈的。

当然，鱼和熊掌不可兼得。大多数化疗药物都有一定的毒性，所以化疗期间出现各种副作用是不可避免的。但是，患者也没必要过度担心。化疗副作用的处理，是肿瘤治疗的重要组成部分，医生确定的剂量，往往既可以保证疗效，又能让患者基本可以耐受，同时还会采取各种措施来减轻化疗的不良反应。针对化疗的各种副作用，目前已有很多药物可以保护肝细胞、升高白细胞数量，减轻呕吐、掉发等症状，从而减轻化疗对机体的伤害。

事实上，随着医疗技术的发展，化疗药物的临床研究已经越来越重视生活质量的保证和提高。目前新研发的许多化疗药物在消除副作用方面取得了很大进步，再加上更多新的辅助手段和新的抗化疗副作用的药物，不少患者在化疗期间反应很小，顺利完成化疗基本不成问题。

鲍主任还强调：肿瘤化疗不是医生懂几个化疗药物就可以开药实施的。肿瘤内科是一门独立学科，肿瘤的化学治疗涵盖肿瘤学、药理学、内科等多专业领域知识，化疗方案的选择需要综合考虑适应证、药物的作用机制、不良反应、患者的脏器功能、伴随疾病情况等多方面因素，具有综合性、复杂性。要想取得好的化疗效果，必须注重规范化、精确化，而不规范的治疗势必降低疗效和错过最佳缓解期，甚至造成耐药的发生。倘若药物匹配不合理或剂量过大，则毒副反应就大。因此，即使是晚期肿瘤患者，也不能随便找个医生治一治，同样需要寻求规范的治疗。