血糖居高不下不妨从这些方面找找原因

○济南医院糖尿病诊疗中心主任医师

不论在门诊还是在糖尿病教育课堂上，糖友向我咨询最多的一个问题是：血糖为什么老是居高不下？或是忽高忽低、反反复复？

影响血糖的因素众多，涉及到饮食、运动、心理、用药、诊断、监测等方方面面，具体到每个患者又不尽相同。糖友不妨对照一下，看看自己的问题究竟出在哪里。

☞控制饮食了吗？

饮食治疗是糖尿病治疗的基础。无论是1型还是2型糖尿病，不管病情是轻是重，是否使用降糖药物，都需要饮食控制。饮食治疗有助于控制体重、减轻胰岛β细胞负担、降低血糖、减少降糖药物用量。血糖轻度增高的糖尿病人，单纯依靠饮食控制即可使血糖恢复正常；相反，如果不注意控制饮食，还胡吃海喝，即便增加药量也难以使血糖维持正常。

但饮食控制绝不等于“饥饿疗法”或是“严重偏食”，这样会导致营养不良或者饥饿性酮症。

☞坚持运动了吗？

运动本身就是一个消耗能量的过程，规律性的有氧运动（如慢跑、快步走、游泳等）可以促进肌糖原的分解，以及外周组织对葡萄糖的利用；运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；此外，运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动。因此，科学合理的运动有助于对血糖的控制。

运动切忌“三天打渔，两天晒网”。此外，不要做高强度的无氧运动，后者反而会升高血糖。

☞药物选择是否得当？

糖尿病用药讲究个体化，应当针对每个病人的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能状况、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有无并发症等，合理用药。根本不存在适合于所有糖尿病患者的特效药，适合自己的就是最好的。

拿2型糖尿病来说，如果患者体型肥胖，提示存在胰岛素抵抗为主，宜首选双胍类和胰岛素增敏剂；如果患者体型消瘦，常提示胰岛素分泌不足，应选用胰岛素促泌剂；对于胰岛功能已经衰竭的糖尿病人，应及时启动胰岛素治疗。许多患者在虚假广告的误导下，选用降糖效果不确切的中成药或保健品来代替降糖药，由于选药不当，效果不好也就不足为怪了。

☞用药剂量是否合适？

药量不足导致血糖居高不下，很好理解。其实，药量过大同样也会使血糖居高不下。这是因为，药量过大可导致低血糖后反跳性高血糖，此时若继续增加药量，血糖反而更高，正所谓“矫枉过正”、“物极必反”。对于空腹血糖升高的病人，一定要先弄清是“降糖药用量不足”还是“低血糖后反跳性高血糖”，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。

☞药物用法是否正确？

降糖药种类很多，用法各异，使用得当则事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前半小时服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳；拜唐苹的作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。再如，根据药物半衰期的不同，有的药需一日3次服用，有的每日1次即可。糖适平、美吡达等属短效制剂，应当一日3次餐前服用，如果每日1～2次，则很难使全天的血糖得到满意控制；瑞易宁、格列美脲等属长效制剂，每日服用1次即可。

☞药物联用是否合理？

单一药物治疗在开始时多可奏效，在经历数年后，常出现药效降低，血糖逐渐升高现象，此时应及时采取联合用药方案。但有人错误地将作用机制完全相同的同类药物联用，如用优降糖与美吡达联用，这样不仅达不到理想的降糖效果，反而会增加药物的副作用。联合用药要求将2种（或2种以上）作用机制不同的药物联用，如“糖适平+二甲双胍”、“诺和龙+阿卡波糖”等，这样降糖效果好且副作用小。

☞治疗依从性如何？

由于种种原因，有些病人治疗依从性较差，经常忘记或遗漏服药，结果导致血糖升高、波动。不少病人服药后，血糖降至正常后就停用降糖药，等到血糖回升到很高时，再服原先降糖药的剂量就很难达到治疗目标。

患糖尿病后，千万要牢记：任何降糖药只能在服药时使血糖下降，而不能长期维持，更不能根治糖尿病。因此要长期坚持治疗，稳定血糖在正常范围。

☞胰岛功能是否衰竭？

2型糖尿病患者随着病程的延长，胰岛功能将逐渐减退以至完全衰竭。许多降糖药物（主要指胰岛素促泌剂）发挥药效的前提是患者尚保留一定的胰岛功能，因为此类药物主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重降低，这类药物（主要指优降糖、美吡达等磺脲类药物）的作用就会大打折扣，甚至完全失效，致使血糖居高不下。

☞是否存在胰岛素抵抗？

胰岛素抵抗，通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感，多见于肥胖患者。如果存在胰岛素抵抗，必须配合使用改善胰岛素抵抗的药物（如双胍类、噻唑烷二酮类），单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂效果欠佳。

☞是否在服用对降糖有影响的其他药物？

有些糖尿病患者并存其他疾病，服用的一些药物具有升糖作用，如糖皮质激素、β—受体阻滞剂（如心得安）、噻嗪类利尿剂（如双氢克尿噻）、雌激素、甲状腺激素等，很容易导致血糖升高失控。

☞是否并存其他内分泌疾病？

有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病，如肢端肥大症（生长激素分泌过多）、库兴氏病（皮质醇分泌过多）等，这些内分泌疾病同样可以导致血糖升高。

☞是否存在应激因素？

感染、外伤、手术、急性心脑卒中、妊娠等应激因素，皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰岛素的降糖作用，从而导致血糖居高不下。对于血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等。

☞有无不良情绪？

心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化，都会引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，导致血糖升高。因此，保持情绪稳定十分重要。另外，生活不规律，过度疲劳也会引起血糖的波动。

☞睡眠好不好？

糖友每天需保证6～8小时的睡眠。长期失眠或熬夜会导致交感神经过度兴奋，抑制胰岛素分泌，使肾上腺素等升糖激素分泌增加，从而使血糖升高。

☞是否受到气候的影响？

糖尿病患者的血糖常常因季节变化而波动。冬季来临，食量增多，户外活动减少，加之寒冷刺激，这些因素均可导致血糖升高。

☞是否存在误诊误治？

1型糖尿病主要见于儿童，但成人期发病的1型糖尿病（成人隐匿性自身免疫性糖尿病）也不罕见，由于症状与2型糖尿病颇为相似（如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效），加上对糖尿病自身抗体的检查尚未普及，因此，常被误诊为2型糖尿病。这种病人在病程早期，口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭很快，过不了多久，病人就会出现口服降糖药失效，血糖反弹。

☞是否疏于血糖监测？

定期的血糖监测，有助于了解病情，指导药物调整。有些病人不重视血糖监测，吃药凭着感觉走，这样血糖很难得到良好控制。

总之，血糖控制是一项系统工程，哪一个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。但只要找准原因，对症施治，控制好血糖也并非难事。