经鼻电子喉镜引导下探取疑难性咽部异物160例分析

刘贤松

(江西省都昌县人民医院耳鼻咽喉科，都昌 332600)

咽部异物是耳鼻喉科常见的急症，大多数异物能在直视或间接喉镜下发现并能用喉异物钳取出，但探取受局部解剖、生理及其他因素的影响易造成诊治困难及漏诊，若处理不当，常致延误病情，造成严重并发症。近5年来笔者经鼻电子喉镜引导下探取疑难性咽部异物 （间接喉镜未发现异物和发现异物难于取出及无法配合间接喉镜检查）160例，探讨其探取技巧、特点及体会，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料 2013年4月-2018年4月笔者接诊疑难性咽部异物患者160例，其中男83例，女性77例；年龄7-90岁；病程10min-1周。均有明确的异物误吞病史，自觉咽部有刺痛感和（或）异物感，吞咽症状加重，其中大部分采用过喝醋溶解或强行吞咽食物病史。52例间接喉镜发现异物但取出困难在电子喉镜引导下取出；62例间接喉镜未发现异物但可疑有隐匿性咽部异物，经电子喉镜探查，发现并取出26例；46例无法配合间接喉镜检查，经电子喉镜探查，发现并取出34例。所有患者检查前了解检查的目的，均顺利完成检查。

1.2方法 采用黏膜表面麻醉。先用1%呋麻滴鼻液喷雾收缩双侧鼻腔黏膜2次，再用1%丁卡因喷雾麻醉双侧鼻腔黏膜及咽喉部黏膜3次，每次间隔2-3min。咽部反射过于敏感者，将1%丁卡因1-2ml在间接喉镜下用弯头滴管或在电子喉镜导入后，经活检孔滴入咽喉深部给予充分麻醉。丁卡因总量不超过60mg。麻醉时应该密切观察患者反应，如遇头晕、胸闷、心悸、呼吸困难等丁卡因过敏症状应立即处理。待麻醉满意后，嘱患者吐净口咽部分泌物，取仰卧位，头稍后仰，轻闭嘴鼻腔呼吸，经鼻腔较宽敞侧的下鼻道或中鼻道导入电子喉镜，通过良好光源及喉镜远端不同角度弯曲的特点，在显像屏上仔细观察扁桃体、舌根、会厌谷、梨状窝等异物常滞留的部位，重点探查患者主诉的异物侧，对可疑部位反复探查，视情况配合患者的发“e”音、张口伸舌或做吹喇叭动作[1]进行探查。探查发现异物后仔细观察异物的性质、大小、形状和嵌顿的部位，调整并固定镜头，嘱助手从活检孔伸入异物钳，钳头超出镜头约1cm时将钳头张开，调整钳口方向与异物方向垂直，夹住异物后，将电子喉镜及活检钳一并退出，取出异物，全过程动作轻柔。若异物较大，目测难于从鼻腔取出，可退至口咽部后由助手经口腔用弯血管钳取出。

2　结果

2.1咽部异物的探查 160例顺利完成电子喉镜探查，发现异物112例，其中患者平静呼吸时发现73例，发“e”音时发现22例，张口伸舌时发现15例，做吹喇叭动作时发现2例；未发现异物48例，其中黏膜划伤27例，随访1周-1个月，患者咽部无不适感。

2.2咽部异物种类 112例咽部异物中，92.9%为鱼刺（104例），7.1%为其他异物（细骨片4例，菜梗1例，清洁球丝1例、细竹刺1例，葵花籽壳1例）。

2.3咽部异物位置 112例咽部异物的停留位置由高到低依次为：舌根部58例（51.8%），会厌谷21例（18.8%），梨状窝 14例（12.5%），扁桃体下极 9例（8.0%），喉咽侧壁7例（6.2%），会厌舌面2例（1.8%），环后区 1例（0.9%）。

2.4咽部异物的取出 112例咽部异物中，105例电子喉镜下使用配套活检钳成功取出异物，4例因异物较大需使用弯血管钳自口腔取出，3例扁桃体下极异物经电子喉镜发现后因钳取角度较小改在间接喉镜下使用旋转式间接喉钳成功取出。

3　讨论

间接喉镜检查是诊治咽部异物的主要方法之一，由于咽部解剖结构特殊，位置深而隐蔽，如遇颈部粗短、舌体肥厚、舌系带过短、张口受限、咽腔狭窄、咽反射敏感及异物细小等疑难的患者，间接喉镜检查受限，取出更加困难，且易出现漏诊。咽部异物如果不能及时取出，可能导致周围局部软组织炎症、化脓性感染甚至咽间隙化脓性感染[2]，严重者危及生命。能够快速准确地找到并取出异物是治疗本病、预防并发症发生的关键。电子喉镜具有操作简单、视野清晰、创伤小的特点，广泛应用于临床[3，4]。 有报道[5，6]，对疑难咽喉异物患者采取电子喉镜取出术，临床效果显著，值得推广。笔者通过本组病例发现，经鼻电子喉镜引导下探取疑难性咽部异物是一种切实可行，操作简便，安全准确的方法。

患者行电子喉镜检查之前要详细询问病史，初步了解异物的大小及在颈外的大概位置。一般而言，异物大，易显露，探查易；而异物小，常滞留于隐蔽位置，探查难。其次要遵循从上到下、先异物侧再对侧、由浅而深的顺序仔细检查，以防漏诊。检查时可从患者自觉异物侧的对侧鼻腔导入电子喉镜，从上而下行先在平静呼吸时检查异物侧，若未发现异物，再仔细检查对侧。本组探查发现异物112例中平静呼吸时发现73例，占65.2%，由此可见，大部分能在此状态下发现异物。若此时未发现异物，嘱患者发“e”音或张口伸舌，可增大喉咽侧壁、扁桃体下极、舌根部及梨状窝在镜下的窥及范围，有利于发现和取出异物；若会厌紧贴舌根，抬举差，让镜头贴舌会厌外侧襞插入会厌谷，依次检查左右会厌谷及会厌正中襞；若梨状窝内侧壁暴露欠佳时，让镜头紧贴杓会厌襞缓慢插入，观察有无异物。环后区位于下咽，部位更加隐蔽，间接喉镜检查不易发现异物，嘱患者做吹喇叭动作可清楚暴露环后区，虽然少见，但不可忽视，本组病例发现1例。因此，全面而细致的电子喉镜检查可以减少咽部异物的漏诊。

本组病例探取操作过程笔者总结认为：⑴详细询问病史，初步了解异物大小、性质、异物侧别、可能部位及深度；⑵检查前告知患者操作流程，消除紧张，有助于异物的发现和取出；⑶鼻腔和咽喉部表面麻醉要充分，尽量保证咽反射消失；⑷经鼻腔进入电子喉镜，易固定镜体，可控制镜头的位置和方向；⑸操作过程中镜头模糊时可嘱患者吞咽、咳嗽或将镜头置于黏膜上擦试，使探取视野清晰，便于发现和取出异物；⑹梨状窝内侧壁异物应从异物侧的同侧鼻腔进入，可增大镜下操作空间，有利于异物的取出；⑺钳夹异物时应夹取其游离的一端，沿着异物的长轴取出，减少鼻腔及咽部黏膜的损伤，若夹取异物的中央易拆断，折断部分可能再次滞留于某些部位；⑻对于双鼻腔狭窄者（如小儿、鼻中隔偏曲及鼻腔肿物充满者），需改经口导入电子喉镜；⑼黏膜划伤严重者，需密切观察；⑽若无电子喉镜，可在电子支气管镜[7]下探取。