系统性红斑狼疮合并膝关节骨梗死2例并文献复习

李学勇，刘炬，董亮，熊玮玮

(江西省九江市第一人民医院风湿免疫科，九江 332000)

系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫介导的慢性系统性自身免疫病，临床表现复杂，以多系统器官损害及多种自身抗体的产生为主要特点。部分患者也可出现关节肿痛的表现，多表现为非侵蚀性。治疗上通常首选激素和免疫抑制剂联合治疗[1，2]。

骨梗死是指发生于干骺端或骨干的骨细胞及骨髓细胞结构营养血管缺血梗死而至供血中断发生的病理改变。其原因有潜水、应用大量激素和免疫抑制剂、酗酒、胰腺炎、脂肪代谢紊乱等[3]，系统性红斑狼疮合并股骨头坏死(梗死)报道较多，而报道SLE合并膝关节的股骨下段和胫骨上段的骨梗死相对较少，未见大量报道[4-9]。可能原因是本身发生率低和关注不够有关。国内有报道系统性红斑狼疮合并骨梗死患者多伴有血管炎、雷诺现象、口腔溃疡等表现[10]，这说明狼疮血管炎可能是导致骨梗死的重要病因。本文两例患者均有雷诺现象。激素和免疫抑制剂治疗是SLE重要治疗手段。激素治疗可以改变血液中的凝血酶，血脂，破坏血管内皮，导致血栓形成而致使骨梗死[11]。

1　病例资料

病例1，男，49岁，因反复发热7年，皮疹、雷诺现象5年余入院。患者入院时有反复发热，面部及周身皮疹，双手有雷诺现象，偶伴有双膝关节乏力，无明显关节肿胀畸形，无明显口腔溃疡，无脱发，无明显口干眼干，无晨僵。当时辅助检查：ANA：1：640胞浆、核仁（+），ENA：ds-DNA：（+），核小体抗体：（+）。 补体 C3：74.200mg/dl↓、补体 C4：12.500mg/dl↓，血沉：28mm/h，抗心磷脂抗体：阴性、抗β2-糖蛋白1抗体：阴性，24h尿蛋白：220㎎。胸部CT：未见明显异常。诊断考虑：系统性红斑狼疮，予泼尼松40㎎qd 渐减量，羟氯喹：0.2g bid，环磷酰胺 1g/次（开始每月1次，共6次；后半年1次，共2次；后因病情活动连续每月1次，共2次，累计10g）冲击治疗等免疫抑制剂治疗及补钙（碳酸钙D3，骨化三醇）等处理。患者无发热，皮疹及雷诺现象缓解，后激素逐渐减量至10㎎qd维持，2013年5月诉双膝关节疼痛不适伴有乏力，查双膝X线：双侧股骨远端及双侧胫骨骨髓腔见广泛不规则密度减低影，密度欠均匀、混杂，边缘不清，皮质尚光滑，关节间隙存在。后再行双膝关节MRI：双侧股骨干、股骨远端、胫骨干髓腔内见大片状T1稍低、T2混杂高信号，局部见斑片状T1高信号，双侧股骨干、股骨远端、胫骨干广泛异常信号，考虑：狼疮并骨髓腔受累？骨梗死？。综上考虑：系统性红斑狼疮合并膝关节骨梗死，后继续泼尼松：10㎎qd，羟氯喹：0.2g bid维持改善病情，予改善骨质代谢（碳酸钙D3，骨化三醇）及阿司匹林（0.1g qd）抗凝处理等处理，患者膝关节疼痛较前改善，门诊随诊。

病例2，女，45岁，因反复关节疼痛，发热，皮疹，雷诺现象19年余入院就诊。患者自诉19年无明显诱因出现反复关节疼痛，发热，皮疹，雷诺现象，曾在外院就诊，具体治疗叙述不清。患者自2012年始在我科就诊，入院时因关节疼痛，发热，皮疹反复，皮疹主要累及面部及双手，双手雷诺现象明显，时伴有脱发，口腔溃疡，无明显口干眼干，无明显晨僵。 辅助检查：血沉：26mm/h，ANA：1：640斑点 （+），ENA： 抗 Sm 抗体：（+），SSA：（+）。 补体C3：74.200mg/dl↓、补体 C4：12.500mg/dl↓，血沉：28mm/h，抗心磷脂抗体：阴性、抗β2-糖蛋白1抗体：阴性，24h尿蛋白：1380㎎。胸部CT：未见明显异常。诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎予泼尼松：50mg qd，渐减量，羟氯喹：0.2g bid，环磷酰胺 1g/次/月共6次）等免疫抑制处理并给予补钙 （碳酸钙D3，骨化三醇）等治疗，患者发热，发热，皮疹，雷诺现象，尿蛋白缓解，后激素逐渐减量至10㎎qd维持。患者2013年6月诉左膝关节疼痛不适，予双膝关节X线：双侧股骨远端及双侧胫骨骨髓腔见广泛不规则密度减低影，密度欠均匀、混杂，边缘不清晰，皮质尚光滑，关节间隙存在。后并行左膝关节MRI：左侧股骨远端骨髓腔内见大片状T1高、T2低信号，病灶周围见环状T1低、T2高信号。左侧股骨远端异常信号，考虑：骨梗死。请结合临床。综上考虑：系统性红斑狼疮合并膝关节骨梗死，后继续泼尼松：10㎎qd，羟氯喹：0.2g bid维持改善病情，予改善骨质代谢（碳酸钙D3，骨化三醇）及阿司匹林（0.1g qd）抗凝处理等处理，患者膝关节疼痛较前改善，门诊随诊。

2　讨论

本文两例中年患者，均有大量及长期激素治疗该病病史，激素的治疗或许参与了该两例患者的膝关节骨梗死的发生。这就给医者带来思考，糖皮质激素使用的艺术，怎样用合适的剂量和疗程让患者获益最佳，尽可能减少激素带来的负面影响，如库欣综合征、血糖、血脂的异常及骨质疏松、骨梗死的发生。两例患者骨梗死均在发病多年后，并不是一开始就同时发生。该两例患者可能激素和本病均参与了骨梗死的发病。

临床上把骨梗死通常分为早期、中期和晚期。早期仅仅表现为局部骨细胞的坏死而骨密度无变化，也未见骨小梁结构的改变，故X线平片敏感性均较低，无法分辨[12]。中期梗死灶出现修复，骨质被吸收，新生骨呈斑点状或出现骨纤维化，故CT高密度分辨率较X线平片占优势。晚期病灶形成片状不规则钙化灶，故CT和X线的检出率无显著差异。本文两例患者发病开始仅有膝关节隐隐作痛，无其他明显不适，均在X线有表现，发现已是晚期。MRI可发现早期梗死灶，因其对骨髓水肿和细胞病变都高度敏感。MRI对于诊断各期的骨梗死都有较强的敏感性，是最有效的早期诊断手段，而X线平片和CT仅对晚期的骨梗死有帮助，故MRI为临床早期诊断骨梗死的最佳选择[13]。

综上所述，在狼疮患者存在骨梗死风险时，即血管炎持续存在并且应用持续使用激素治疗的患者，我们不仅关注患者的疾病活动评估，还应定期行骨关节影像学检查，特别是骨关节MRI检查，做到及早发现，及早干预治疗。