美军战术区伤员急救血管通道管理的现状

杨巧玲，赵磊，高方清，张胜利

(1.解放军第153医院 护理部,河南 郑州 450042；2.解放军第153医院 医务处)

20世纪90年代中期，美海军陆战队提出了“战术作战伤员救护”(tactical combat casualty care，TCCC)，亦称“战场院前急救”，大致相当于我军战(现)场急救和部分紧急救治环节的战救任务，总结了战术区伤员急救的十大要素，其中包括液体复苏(fluid resuscitation)[1]。在现代战争中，各类战创伤所致的大量失血仍是引起伤员死亡的首要原因[2]，因此，对大量失血伤员及时、正确地进行止血和复苏是战伤救治的核心环节。近年来，美军战术区失血伤员液体复苏管理体系发展迅速，一系列科学的理论、先进的技术、实用的药材充实到TCCC中，在提高战伤复苏管理水平、降低伤员病死率方面发挥了重要作用[3]。战场液体复苏的第一步是快速、有效地建立血管通道，然而在战术区为伤员建立血管通道不同于平时的临床患者，主要体现在指征判断把握、操作难易程度、后期维护管理等方面。为此，本文对近年来美军战术区伤员急救血管通道管理的现状进行综述，以期为今后我军相关研究的开展提供借鉴。

1 战术区建立血管通道的指征

在平时院前救治中，为创伤出血的患者建立血管通道是一项常规操作。研究[4]显示，院前静脉补液只有在以下3种情况同时存在时才有效：(1)患者正以25～100 ml/min的速度失血；(2)补液速率与失血速率相一致；(3)现场和转运时间>30 min。在战术区伤员的急救中，多数伤员有出血且后送上级救护单元的时间较长，但并非都需要建立血管通道，主要原因是此项操作会增加作战医护人员的救护负担，如增加了相关药材的携带量及通道持续维护管理的工作量等，从而影响作战分队的机动速度[5]。所以，TCCC明确战场伤员建立血管通道的条件是“需要液体复苏，或者需要药物治疗却不能口服”[6-7]。

1.1 抗休克复苏 伤员处于失血性休克(hemorrhagic shock)或者有休克征兆(significant risk of shock)时，则判定其需要液体复苏，常见的伤情有战创伤导致大量外出血、一个或多个主要肢体离断伤、身体躯干部位穿透伤导致可疑内出血等。在临床实践中，有效判断失血性休克的体征主要为神志改变、桡动脉搏动减弱或消失、呼吸心跳加快、收缩压降低等[8]。其中，呼吸心跳加快可由劳累、恐惧和疼痛导致，诊断特异性差，且常需听诊器；收缩压降低是平时诊断休克的主要依据，但需要血压计测量。不同于平时的临床诊治环境，在医疗资源匮乏、充满危险、嘈杂混乱的战术环境中，作战医护人员判断休克需要一个快速、可靠、低技术含量的方法，而最佳依据就是精神状态和桡动脉搏动，无需听诊器、血压计等仪器[9]。另外，需排除镇痛药物和创伤性脑损伤所致的神志改变。

1.2 血管通道给药 口服药物是战场上最佳的给药方式，能很好地节约医疗资源和卫生人力，但是有些伤情会导致伤员失去口服给药的路径，必须建立血管通道给药[5]，如创伤性脑损伤所致意识不清、颌面创伤、胃肠道损伤等。

2 战术区建立血管通道的方式

美军战术区建立血管通道的方式有两种：静脉通道(intravenous access，IV)、骨内通道(intraosseous access，IO)。战场伤员需要经血管通道复苏或给药，首先尝试建立IV，如果静脉穿刺一时无法成功，则选择建立IO。无论战时还是平时，IO都是IV的补充选择，但是战时IO的应用更普遍，这是由于战场条件的特殊性导致伤员静脉穿刺点的条件及穿刺成功率都比平时患者差[5,10-11]。

2.1 静脉通道 美军战场上伤员建立IV首选留置针(saline lock)，除非伤员需要立即补液才用静脉输液器针，因为留置针是软管，极少因意外致断裂留在血管内[12]，同时更方便伤员搬运，可随时提供后续治疗通路。美军战场上配备的制式输液器针头都是18 gauge口径(约1.1 mm)。从理论上讲，输液治疗导管越细对患者的穿刺伤害就越小,其穿刺成功率也就越高。临床上，成人大多选用20～24 gauge的导管，但是口径偏小将限制补液速度，尤其是血液制品[13]。为了确保较高的穿刺成功率和较快的补液速度，美军在实践中发现18 gauge是理想的规格，美军曾在战场上使用过14 gauge(约1.6 mm)和16 gauge(约1.5 mm)口径的针头，但是第一次静脉穿刺的成功率均不高[5,7]。战场上建立IV首选穿刺点是前臂静脉，可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，同时可防止意外脱落和栓塞，必要时可同时建立2个IV。

2.2 骨内通道 目前，临床上建立IO的方式有多种，美军部队使用最多、最广的骨穿刺器是Pyng FAST-1。Pyng FAST-1专为在胸骨柄建立IO而设计，为手动设备。美军在战场上普遍使用FAST-1主要出于以下3点考虑：(1)战场四肢创伤多发，很难找到适合的静脉穿刺点，但是防弹衣的普遍使用保护了胸骨柄IO穿刺点不被破坏;(2)战创伤失血较多，休克伤员血容量不足、静脉塌陷，加之在战术紧张的环境下，静脉穿刺很难成功，IO可作为有效的补充措施；(3)美军进攻作战多在夜间发起，在暗环境中，相比IV，IO在操作、维护上都更为简单，且创伤在可控范围内[14-16]。另外，也有部分美军部队使用骨穿刺器EZ-IO，分为胸骨型和长骨型两种，有手动和电动双重选择。胸骨型ZE-IO安全帽设计为绿色，穿刺针长7.5 mm，专用在胸骨柄；长骨型ZE-IO安全帽设计为蓝色，穿刺针长25 mm，可用于胫骨近端/远端和肱骨近端。ZE-IO与FAST-1相比，其操作难易程度相当，都能外接制式的补液导管，但前者体积更小、重量更轻、价格更高。FAST-1和胸骨型ZE-IO的缺点是伤员必须脱去防弹衣、暴露胸部，增加了伤员在炮火中遭受伤害的危险。长骨型ZE-IO的缺点：(1)伤员转运过程中维护管理注射针的难度较大；(2)伤员四肢发生创伤时很难找到合适的穿刺点；(3)通过胫骨、肱骨等IO补液时，伤员会产生明显的疼痛，尤其是加压灌注，意识尚好的伤员一般需予以镇痛[17-18]。平时临床上骨内注射镇痛首选2%利多卡因[19]，方法是：建立IO后，缓慢注射2%利多卡因40 mg，然后观察60 s，再快速注射生理盐水5～10 ml，最后再缓慢注射2%利多卡因20 mg(>60 s)。但是，TCCC针对战创伤疼痛规定了三级镇痛选择，包括酚麻美敏(泰诺)650 mg、美洛昔康15 mg、芬太尼透贴膜口含剂 800 μg、氯胺酮等药物[20]，在战术区的优先等级高于利多卡因。Pyng FAST-1及ZE-IO在伊拉克和阿富汗战争中广泛应用[5-6]，受到了越来越多的作战医护人员的欢迎，保证了战术区伤员液体复苏通道的快速建立。

3 战术区血管通道装置的维护

战术区伤员救护属于战场院前急救范畴，救护的第一任务是将伤员快速后送战场医疗机构(野战手术队、野战医疗队、野战医院等)接受确切治疗；其次是在条件允许时完成建立血管通道、静脉补液等救护操作。美军拥有一套高效快速的伤员后送体系，一般2 h内就能将伤员从伤亡现场后送至战场医疗机构，后送平台主要依托救护直升机[21-22]。战术区(院前)血管通道装置的管理维护标准要明显低于院内，维护的关键是固定、无菌。在伤员转运途中静脉留置针很容易发生移位或脱掉，为此美军增配了透明伤口敷贴用于固定留置针、维克劳绷带(Velcro strap)用于固定输液导管[9,23]。FAST-1及ZE-IO骨穿刺器都是通过机械外力将导管穿过骨皮质植入骨髓腔，基于骨质结构能得到很好固定，体外部分再加用透明敷贴固定即可。伤员后送途中还需反复评估血管通路，主要判断通路是否通畅以及皮肤连接部位有无肿胀、渗出等。由于战术区环境恶劣、卫生资源有限，救护操作很难达到无菌标准，建立的血管通道很容易被污染，即使静脉留置针、FAST-1或ZE-IO骨穿刺器都自带聚维酮碘棉片也只能进行穿刺前皮肤的简单消毒。伤员到达战场医疗机构后，应严格按照医院感染的标准实施各项救护操作，一般会关闭院前的IV，建立新的通道；考虑IO容易并发骨髓感染，甚至引起全身菌血症，在伤员得到确切治疗、病情稳定并好转后，应尽快转换成IV[24]。在战场医疗机构中，伤员的血管通路出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，经医护人员综合评估后可以拔除[25]，但是在后送途中反对任何人拔除血管通道。

4 启示

在战术区伤员的急救中，致命性大出血所致的休克是战伤死亡的最主要原因，约占可预防性战伤死亡的90.9%[2，26]。救护休克伤员的有效措施之一是尽快实施液体复苏，第一步是建立血管通道[27]。在紧张恶劣的战术环境下，我军部队如何更好地兼顾“提高血管通道管理的效率”和“降低作战医护人员救护负担”，需要统筹优化救护策略设计和救护药材配置两个方面，对我军未来战术区伤员急救血管通道管理的发展启示如下：

4.1 优化血管通道管理规则 美军充分考虑战术区环境和条件的特殊性，明确只对“需要抗休克复苏和血管通道给药”的伤员建立血管通道，虽然建立IV、IO等操作技术只要求卫生员、军医掌握，不需要普通士兵和卫生战士掌握，但是要求后者具备识别休克的技能，从而可以帮助休克伤员寻求高级救护。TCCC把“神志改变”和“桡动脉搏动减弱或消失”作为判断伤员休克的依据，不再采用平时临床上常用的测量收缩血压、呼吸心率等方式，主要是便于作战医护人员在高压的战术环境下能顺利实施救护措施，以便于缺乏医学知识背景的普通士兵和卫生战士学习运用，这值得我军借鉴。

4.2 合理配置血管通道耗材 美军在战场环境下建立静脉注射通道首选静脉留置针，次选是输液器穿刺针，针头规格为18 gauge，配置到营连作战医护兵/军医；建立IO首选Pyng FAST-1，次选ZE-IO，配置到营卫生排[5-6]。我军战术区伤员建立血管通道耗材只有一次性输液器静脉穿刺针，配置到营救护所，并且穿刺针规格没有统一明确；静脉留置针比单纯的输液器穿刺针更符合战伤救护需求，其在我国各级医疗机构已广泛应用，且技术成熟，建议选择能满足战伤复苏口径需求的静脉留置针及静脉穿刺针配置到军医背囊、卫生员背囊，同时增配相应的固定耗材，如透明伤口敷贴、绷带等。Pyng FAST-1、ZE-IO等骨穿刺器建立补液通道时创伤较大，故在平时临床实践中较少应用，但是非常符合战场环境要求，可较好解决战术区伤员血管通道建立难、固定难等问题，建议结合中国官兵体格特点研制适合我军的专用骨穿刺器，并将其配置到营救护所一级救护单元，规定作为战术部队军医、军护及高级卫生士官必须掌握的操作。

5 小结

综上所述，结合未来战争对战伤救护的要求和我军卫勤保障的实际，建议我军对战术区伤员急救血管通道管理的实施流程进行细化、实化，根据战术作战的不同形势，对战场各类人员的救护任务、技术要求、耗材配置等进行科学、合理、明确地定位，最大限度地靠前推进伤员建立血管通道的时间，重点是确保大量失血伤员能尽早得到有效复苏，使战场上有限的卫生资源实现最大化的救护效果，以达到维护部队战斗力，真正提高一线战伤救护质量和效果的目标。

【关键词】 美军；战术区；静脉通道；骨内通道

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.11.009

【中图分类号】 R473.82 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)11-0036-04

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