刘国安教授治疗老年高血压病(眩晕病)学术思想总结*

李淑玲，康开彪，叶丙霖 指导：刘国安

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃省中医药研究院

刘国安教授是中西医结合专业主任医师，享受国务院特殊津贴专家，中国中医科学院师承博士生导师，甘肃中医药大学硕士研究生导师，甘肃省名中医，从事临床工作近50年。刘国安教授勤阅经典并结合多年自身临床经验，根据老年人特质及发病特点，运用通补理论遣方用药治疗老年高血压病，效果显著。笔者有幸侍诊于侧，获益匪浅，现将刘老师治疗老年高血压病(眩晕病)经验总结如下：

1 老年高血压病(眩晕病)发病机制

老年高血压病发病机制多与气血失调相关，加之年老体衰，气血不足，故瘀证并生，表现为标实。瘀证之形成与气血失调关系最密切［1］。《医学正传·气血》曰：“人之一身，皆气血之所循行，气非血不和，血非气不运。”说明了气血之间的密切关系，两者相互的转化与依存在人体中的重要作用。《景岳全书》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者”，故老年人虽多表现瘀证，其本质为虚，因虚而无法推动血液的正常流转贯通而发瘀证。《灵枢·经脉》篇中描述经脉可以决定人体生死，调理机体的虚实，不可不通。《类证治裁·眩晕》言：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志抑郁，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾气已衰，水不涵木，以致目昏耳鸣，震眩不定。”［2］所以刘国安教授认为，眩晕除与“肝”有关外，与气、血以及经脉的关系也很密切。故老年高血压的发病主要为气虚血瘀，脉道瘀阻，情志失调所致。

2指导理论——通补思想

清代王清任强调治病之重点，在于理解气血之间的相互关系，提出了气行则血行的理论［3］。其中“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”刘国安教授认为，这是造成老年人以瘀为特点体质的重要原因。刘国安教授认为，随着年龄增长，老年人的脏腑功能均出现衰退状态，出现阴阳失调、气血渐衰、五脏偏虚等特征，故老年人患病特点以虚为本，以实为标，治疗上以扶正祛邪，通补结合为主，方能活气血之源，通气血流通之场所。

通补思想的理论来源于祖国医学之天人合一的整体理论把握生命规律；人体之阴阳平衡——动态的辨证治疗；以及《黄帝内经》中侯之所始，道之所生——从功能概括生命的本质。该理论的中心思想为寓通于补，寓补于通，通补结合，正邪相兼。其思想具体应用于临床表现为：用于老年人之方剂，补药中必兼有通透或疏泄之药物，以免留邪深陷。刘国安教授认为，老年高血压病患者多病程较长，病势绵延，气血不通，正气消残，阴阳两虚，治疗应注重调整人体阴阳平衡。

3 老年高血压病(眩晕病)治疗思路

3.1 调衡阴阳 《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”；《素问·阴阳离合论篇》曰：“阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万，万之大不可胜数，然其要一也。”说明世界万物的变化都是阴阳矛盾的体现，“阴平阳秘”是健康的标准，《素问·至真要大论篇》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，是说明治疗的根本方法是协调阴阳，目的是恢复阴阳的和谐，以达到阴阳、气血的动态平衡状态。

3.2 调理气血 《灵枢·本藏》篇曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者”《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”“人之有身，全赖于气”。说明人体的气血精神是生命活动生生不息的根本，无此则生命停息。血属阴，气属阳，两者之间协调平衡，是人体健康的标志，反之“血气不和，百病乃变化而生”，元代危亦林曰：“血气顺则周流一身，脉息和而诸疾不作，血气逆则运动滞涩，脉息乱而百病丛生”［4］。故“疏其血气，令其调达，而致和平”是治病的总则。而眩晕古代医者认为“无虚不能作眩”(明代张景岳)“血瘀致眩”(明代虞抟)，老年人体质以虚和瘀为主。故刘国安教授提出：“虚”“瘀”为本病的关键病机基础，“补虚”和“祛瘀”的治法是立方的基础。老年患者多为多脏发病，易于传变，但多以虚为本，以瘀是标，故应标本兼顾，治本为主，辅以治标。

3.3 通补结合，脏腑分治 刘国安教授认为，根据五脏满而不能实，六腑者实而不能满的特点，治疗老年高血压病时应以守补和通补为主，分治五脏之病。刘国安教授认为，老年患者之五脏虚多表现为心虚、脾脏、肾虚；六腑之病多为胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱之通传功能的减弱，但治疗六腑之病切记不可妄用大开大泻之药，以免挫伤正气，加重虚症。故在临床用药中使用黄芪、当归、川牛膝等以温补气血，润养脏腑，恢复脏腑功能。清代程文囿辑《医述》中指出通补方法：肝以散为补，心肾以收为补，脾以燥为补，肺以润为补，肠胃以通为补［4］。以大黄为补剂者，肠胃闭结，气行也［5］。

通法有广义、狭义之别。狭义通法一般指消食导滞、通利二便等。老年人正气虚衰，脏腑功能低下，五脏之宣发气化功能不良，导致津液的输布与排泄障碍，以致痰浊、瘀血内阻，进一步影响他脏。故刘国安教授在治疗中在补益的同时，常加川芎、地龙、水蛭、天麻等药物，以搜经通脉，打通气血来往之通道，使邪去而正复。叶天士提出了“凡病宜通”的治疗思想，指出“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是，六气客邪，可通可泄”。故凡能祛除病邪，消除气血津液运行阻滞，协调脏腑功能的方法都属广义通法范畴［6］。清代高士宗在《医学真传》中指出：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通则妄矣”。老年人机体相对处于正气偏虚的失衡状态，体质特点为虚和瘀，病症多为虚实夹杂并非单一病证。刘国安教授认为老年人之虚以阳虚、气虚、血虚、五脏偏虚为主；瘀以瘀血、痰浊、气滞、寒凝为主［7］。《医学入门》曰：“人知补之为补，而不知泻之为补；知泻之为泻，而不知补之为泻。故补血以益营，非顺气则血凝；补气以助卫，非活血则气滞”［8］。故治疗老年病时，遣方用药应灵活掌握补益药和通补药的相互作用，注重滋补和通达药物相互平衡，以期补虚为主，兼以化通，通补兼施，补中求通，通中寓补，即“疏补”而非“呆补”。

3.4 抓住主证加减用药 正确认识病证的共性和个性，辨病与动态辨证相结合。病情处于相对稳定状态是主要矛盾，各证型是动态变化的次要矛盾，例如：眩晕病证，从发病始到终其病是不变的，而其证型初期可能为风火上扰，后火为阳邪故致阴虚阳亢，久病则致中气不足及肾精亏虚。这就要求我们在临床治疗中以主要病机为要，兼加变化之方药，分清疾病的主次，才能更好的辨证施治，治病求本，消除兼证。

4 典型医案

周某，男，68岁。初诊日期：2016年6月10日。主诉：头晕、头痛、乏力伴失眠1月余，加重2天。现病史：患者自诉于1年前在体检中发现血压升高，最高达：156/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），在社区门诊被诊断为：高血压病。给予：苯磺酸氨地平片5 mg，口服，1次/d。之后患者血压控制良好，近1月来，无明显诱因出现头晕、头痛及失眠症状，未予重视，2天前自觉上述症状加重，遂至甘肃省中医院就诊。既往史：有腔隙性脑梗死病史。查体：血压158/92 mmHg，心肺(-)，无其他阳性体征。舌脉：舌质黯苔白稍腻，舌底静脉曲张，脉细涩。西医诊断：高血压病1级(中危)，证属：气虚血瘀。处方：黄芪 30g，当归 20g，川芎 10g，地龙 10g，水蛭10g，天麻10g，川牛膝30g，葛根30g，三七粉3 g(冲服)，夜交藤 30 g，合欢皮 30 g，酸枣仁 30 g。上药3剂，1剂/d，水煎分服。

二诊日期：2016年6月13日。患者自诉服药3剂后，头晕、头痛及失眠症状明显减轻，测血压示：136/80 mmHg。原方减酸枣仁30 g，夜交藤30 g后继续服用。服10剂后患者上述头晕、头痛及失眠症状消失，乏力明显减轻。嘱患者：以上方减夜交藤、合欢皮、酸枣仁后打粉每日服用5 g。

三诊日期：2016年9月10日。患者自诉诸症全消，血压正常，诸症悉除。查体：舌质淡红，苔薄白，脉无细涩之像。

按：方中黄芪乃补气之圣药，当归可生血，但血药生血其功缓，气药生血其功速，两者相用可使有形之血得无形之气以生之，则血得气而速生［9］，刘国安教授所言之寓补于通正是此法，黄芪、当归共为君。黄芪之补气之功得川芎之行气之力以加强血行功能，防扶正后气机瘀滞，反添胀满，相互为用，相辅相成，补而不滞，故祛瘀亦为补虚；天麻上行脑，以定眩晕，补益气血以充沛机体活力之源，通络祛瘀以清通脉道，行气活血使气血运达全身；三七粉活血化瘀以祛邪扶正，通补兼施防邪滞留，3药为臣药。夜交藤、合欢皮、酸枣仁养心安神，共为佐药。血喜动而恶静，故加用水蛭、地龙、葛根、川牛膝以加强活血祛瘀，通络搜剔，通利血络，开启孔道，使瘀消脉通，精血流通，4药合用，能引诸药直达病所，共为使药［10-12］。全方合用其效通补兼施，补而不滞。

5 讨论

对于老年高血压病的治疗，刘老师认为先天禀赋不足，后天精微物质缺乏是气血不足的主要病因。老年人因年老体衰、素体体虚或因内伤积损、劳欲过度，饮食不节而损伤脾胃之气，水谷精华吸收不良而气血两虚加重。气的推动和温煦功能减退，气虚致推动无力，血行不畅，亦可致机体内精微物质不能及时输送，停而为瘀。故老年人眩晕病是以“气虚血瘀”为病理基础，“因虚致瘀”是眩晕病根本原因，痰瘀痹阻是眩晕病的主要矛盾，血瘀证贯穿疾病始终。虚、痰、瘀三者为眩晕的核心，在临床治疗中应抓住这三点，用药中虚实相兼治疗，务必有行走通达之品调活全方。

参考文献

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