分级诊疗的现状与思考*

高 琴，杨丽霞，罗秀琼，邓小冬（.南充市嘉陵区人民医院内科，四川637500；2.川北医学院法医学系，四川南充637000）

医疗卫生事业关系到国民的身体健康与切身利益，建立基本医疗卫生制度，分级诊疗是关键。分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展，提高人民健康水平和改善民生具有重要意义[1]。

1 分级诊疗的现状与问题

1.1 群众传统就医观念僵化 目前，城乡之间医疗资源分布悬殊、群众生命意识提高、医保制度实施，致使群众养成了一旦有病均往大医院就诊的传统观念，认为只要到大医院就诊，疾病诊疗才能得到保障[2]。然而，分级诊疗制度要彻底改变群众就医观念，势必在短时间内十分困难。

1.2 基层医疗机构服务能力不足 当前，大型医院看病贵、看病难已成为影响人民生活质量的重大民生问题。然而，当群众生病时仍首选大医院，追根溯源在于基层医疗机构服务能力和水平不足[3]。近年来，各地方采取多形式、高强度建设基层医疗机构，强化培训基层医务人员业务水平，加大了对基层医疗机构医疗支援力度，基层医疗机构服务能力虽有一定提高，但其服务能力仍不能满足群众就医需求。因此，落实分级诊疗制度，提高基层医疗机构服务能力和水平是基础。

1.3 现行基层医疗机构管理方式滞后 随着医疗体制改革的深入，各地方相继实施基本药物和基层医疗机构绩效改革，并取得了一定成绩。然而，基于基层医疗机构基本药物购置、绩效工资核定、财政补偿落实等问题，致使部分基层医疗机构和医务人员工作积极性不高，竞争意识丧失，技术骨干外流，严重影响基层医疗机构的基本医疗服务[4]。故实施分级诊疗制度，打好基层诊疗服务基础，须改革现有管理方式。

1.4 相关配套政策不完善 目前，部分地区基层与上级医疗机构间尚未实现医疗信息共享，分级诊疗患者信息不能通过网络传递，在一定程度上制约了双向转诊制度的落实[5]。另外，市级、县级、基层医疗机构医报销比例、价格分级没有明显拉大差距，难以引导患者基层看病就医。

2 措施与建议

2.1 提高基层医疗机构服务能力 解决以上问题关键在于提高基层医疗技术服务能力，使大部分患者在基层能得到有效治疗，获得群众对基层医疗服务能力的认可和信任。首先，加强村级卫生组织建设，巩固农村卫生基础。落实乡村医生配制制度[6]，采取公建民营、政府补助等方式，加强村卫生室建设和设备购置。完善乡村医生薪酬制度，积极调动乡村医生工作积极性。强化乡村医生培训或再教育制度，提高乡村医生基层医疗服务能力和水平。探索实施乡村医生定点签约农村居民医疗服务模式[7]。最终，让农村居民获得便捷、廉价、安全、有效的基本医疗服务，做到小病不出村，减少小病酿大病、门诊转住院的比率。

其次，充分发挥乡镇卫生院服务功能与辐射范围。临床实践发现部分患者病情不需要在县级以上医院住院治疗，应由乡镇卫生院承担。因此，提高乡镇卫生院医疗服务能力建设是分级诊疗首诊环节的关键。加强乡镇卫生院全科医生配备和相关临床、辅检科室建设，推进城乡对口支援、医疗服务县镇一体化建设，合理引导优质医疗资源下沉，与乡镇卫生院建立联手办医的医联体协作关系[8⁃10]。建立政策激励机制，中高级专业人员定期、定点、轮流下乡镇卫生院指导诊治工作，通过“三基三严”培训不断提高基层医疗机构对常见病、多发病的诊治水平[11]。适时合理引导乡镇卫生院向专科方向发展，形成专科特色吸引患者就诊。

另外，切实发挥县级医院医疗服务主体作用。县级公立医院具有县域内的医疗服务中心的主体地位，理应承担县域内居民常见病、多发病的诊疗，危急重症患者的救治及疑难病症的初诊和转诊任务，对控制病源上转、实施转诊制度起着关键作用。深化县级公立医院综合改革，全面落实管理体制、补偿机制、运行机制等改革，加强和扶持县医院建设，提高县级医院医疗服务能力和水平，最终发挥其县域医疗服务体系中的主体作用。

2.2 加强政策宏观调控 调整起付线、报销比例等政策，加大向基层医疗机构的倾斜力度，拉开基层医疗机构与上级医院起付线和报销比例差异[12]。对履行转诊手续的患者，按照相应比例报销，对未履行转诊手续的患者，建议必要情况可采取降低报销比例，引导患者遵循转诊制度。建立县乡两级间转（就）诊通道，重点在于县级向乡镇下转的制度与渠道保证，提高下转比例[13⁃14]。深化医疗体制改革，打通省市县三者之间的“双向转诊”通道，建立良性协作关系，健全急诊绿色上行通道和下行康复通道，实现“双向转诊”无障碍、不延误的互动联动格局[15]。

2.3 强化制度约束 加快建立分级诊疗制度，结合当地实际情况制定分级诊疗制度的实施细则。落实转诊责任制，制定转诊指证、转诊程序、责任把关等制度。基层医疗机构与上级医院分别制定适宜本院的“双向转诊疾病谱”[16]。建立分级诊疗的督查、评价、控制和考核制度，坚持动态监测，定期督查、通报和指导转（就）诊流动情况。

2.4 合理宣传引导 通过多形式、多渠道大力宣传转诊政策、要求、报销比例等，提高就诊者知晓率，引导患者积极主动配合落实转诊制度。重视对区域外流动人口的宣传，因为这部分人群在就医选择上存在盲目性、从众性，无论大小疾病，首诊多直接选择上级医院，易成为转诊“盲区”[17]。因此，坚持宣传到位，调查摸底，针对这类人群制定个体化报销政策，逐步降低首诊随意性。

3 小 结

分级诊疗是深化医药卫生体制改革的关键环节，改善现行混乱就医秩序，促进医疗卫生资源的高效利用非常重要。目前，我国分级诊疗制度尚不完善，故应在临床实践中总结有益经验，结合我国医疗卫生事业的国情，探索制定出符合我国国情的分级诊疗制度。

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