“补下清上”法治疗脑鸣伴黄斑水肿验案1则

赵玉玲 陶春晖

（湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉430061）指导：邱明义

脑鸣系中医病名，指患者自觉脑内有鸣响声的病症，或如蝉鸟之叫，或同汽笛之响，时发时止或持续不止，严重影响生活质量[1]。西医的脑鸣实指耳鸣，而患者感觉是在脑内鸣响，并分为有器质性病变的客观脑鸣和无器质性病变的主观脑鸣[2]，目前发病机制尚不明确，治疗无有效方法。中医认为本病病位在脑，实则肾脾肝三脏功能失调。黄斑水肿乃西医病名，作为眼科疾患的并发症，多由视网膜中央静脉阻塞、糖尿病、眼内手术及衰老等所致，致盲率高，目前无特殊治疗药物，该病属中医“视瞻昏渺”范畴，多从瘀、湿、虚论治。临床上有关脑鸣伴黄斑水肿的病案报道较少。笔者现将邱明义教授运用“补下清上”法治疗脑鸣伴黄斑水肿验案1例介绍如下。

冷某，女，74岁。2017年2月8日初诊。

头部鸣响十余年，加重伴视物模糊1月。患者10余年前无明显诱因出现脑内鸣响，以后枕部为主，病初如蝉鸣，时轻时重，劳累后间断性发作，午夜尤甚，影响睡眠。近1月来频繁发作，伴右眼视物模糊，曾于西医院诊断为右眼黄斑水肿，建议眼内局部治疗，患者拒绝，转向中医求治。刻诊：脑内轰隆作响，无休止，又出现耳鸣，安静状态下极为明显，目睛上火，灼热干涩，视物昏花，羞明多泪，视力下降明显，伴腰酸，精神差，纳一般，寐欠佳，二便调。舌暗苔白，脉弦细。西医诊断：右眼黄斑水肿，耳鸣原因待查。中医诊断：脑鸣。辨证：肾虚髓空，肝阳上亢，风热犯窍。治法：在下滋肾养肝以充髓，在上疏散风热以祛邪。予杞菊地黄汤合清热明目之剂。处方：

生地30g，山萸肉15g，山药15g，丹皮20g，茯苓10g，泽泻10g，菊花10g，枸杞子15g，沙苑子10g，决明子10g，白蒺藜30g，木贼草10g，密蒙花10g，夏枯草30g，磁石30g（先煎），石菖蒲10g，合欢皮15g，炙甘草6g。7剂，水煎日3服，日1剂。

2月15日二诊：脑鸣较前明显缓解，寐稍安，眼睛上火好转，耳鸣，大便稀，舌苔薄白，脉弦。原方去决明子之润滑，加川牛膝20g补肝肾、引上亢肝热下移，钩藤20g（后下）、煅龙牡各30g（先煎）、石决明30g（先煎）加强平肝潜阳。

3月3日三诊：脑鸣再减，安静状态下已不明显，耳鸣未再发，寐安，眼睛灼热感减轻，仍视物不清，大便不成形，小便正常。舌暗苔白，脉弦。患者精髓得补，以祛邪为主，治以清热明目、祛瘀活血，兼平肝潜阳。处方：

生地10g，丹皮10g，菊花20g，金银花20g，木贼草15g，白蒺藜30g，密蒙花10g，赤芍10g，丹参30g，夏枯草30g，沙苑子10g，女贞子10g，石菖蒲10g，石决明30g（先煎），磁石30g（先煎），川牛膝10g，钩藤30g（后下），炙甘草6g，合欢皮20g。继服7剂。

3月14日四诊：脑鸣消失，眼睛感觉舒适，视物模糊好转，上方去川牛膝，加苦参10g、玄参15g滋阴利水，导邪外出。继服7剂。

随访：患者偶有脑鸣，眼部无不适，视力未再下降。

按：本证病变根于下，病性属虚实夹杂，下则肝肾阴虚，上则风热外袭，治疗以滋补肝肾，疏散风热为主，兼清肝平肝。患者年至古稀，肝肾阴精近绝，《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣”，而“肾主骨生髓”“脑为髓之海”，故脑鸣首先从肾论治。精亏髓空，脑府腰府失养故脑鸣、腰酸，水不滋木，目窍失荣则视物不明、目涩，水不涵木，肝阳上扰见耳鸣、脑内轰鸣；脑髓和肝经空虚，风热上袭、邪客肝经故见眼睛灼热、羞明多泪，即“邪之所凑、其气必虚”。杞菊地黄丸由六味地黄丸加菊花、枸杞子而成，专为肝肾阴虚证而设，为滋阴、补肝、明目常用方，以生地易大补肾精之熟地，以防性温助热、滋腻碍邪，加沙苑子补肝肾明目，木贼草合菊花清风热明目，决明子、密蒙花、夏枯草清肝热明目，白蒺藜祛肝风明目，磁石、煅龙牡潜肝阳，石菖蒲开心窍，心脑相通，开心窍即开脑窍，邱师常用磁石、石菖蒲药对治疗耳鸣、脑鸣病症，一潜一开，收效甚佳，合欢皮安神志，炙甘草调诸药，全方清补并行，上下并治，使阴补阳潜热清。待虚候得补，脑鸣显著改善，眼睛不适症状凸显，以祛邪为主，案中生地、丹皮、赤芍由犀角地黄汤化裁，为邱师常用清热活血组药，常1∶1∶1配伍，对血分瘀热之证疗效明显，活血稍佐利水，后如法治疗，症情稳定。

本案以中医、西医病名合称，诊断无明确的中西对应关系，但并不影响治疗。邱教授除辨证“肝肾亏于下，邪热犯于上”外，还不忘辨病，如黄斑水肿常用活血法；重视辨症，抓住患者当前主要症状，强调患者“主诉”的重要性，如初诊以脑鸣为甚，后诊以目疾为主；喜用药对、药组，如枸杞子、菊花，磁石、石菖蒲，钩藤、石决明，煅龙骨、煅牡蛎，生地、丹皮、赤芍，枸杞子、女贞子、沙苑子等；善辨药性，如选花草之类如二花、菊花、密蒙花、夏枯草等清轻上升以散邪，介石之品如龙牡、磁石、石决明质重沉降以潜阳；注意病症鉴别，如脑鸣与耳鸣，西医认为脑鸣实则是耳鸣，而中医将两者明确划分，脑鸣声音多源于枕部或两颞侧，虚证多见，而耳鸣是由耳部发出，从虚实论治，脑鸣可以伴随耳鸣，两者极易混淆，这些思辨经验都值得后辈学习和挖掘。