王邦才从脾胃论治内科杂病验案3则

邹 洁

（1.浙江中医药大学，浙江杭州310053； 2.慈溪市中医医院，浙江慈溪315300）指导：王邦才

王邦才主任中医师系浙江省名中医，从医30余年，勤求博采，熟读经典，善用经方，师古而不泥古，学术上推崇脾胃学说，临床治疗重视对“后天之本”的调摄，每遇疑难杂证多从脾胃论治，屡有验效。笔者有幸跟师临证，深受启发，现将其从脾胃论治内科杂病验案3则介绍如下。

1 眩晕

陆某，女，58岁，退休公务员。2017年9月6日初诊。

主诉：反复头痛眩晕3年余，再发半月。患者近3年来头痛眩晕反复发作，发时头晕目眩，视物旋转，如坐车船，时欲呕吐，卧床转侧时更甚，喜闭目。曾多处求医，予西药治疗可缓解，但时有反复。近半月因劳累后眩晕再发，每天均发作，每次持续约数分钟，伴呕吐痰涎，时有心悸，纳少，口不渴，夜寐欠佳，二便尚调。舌淡红、苔白稍腻，脉弦滑。中医诊断：眩晕，证属中阳不足，健运失职，痰饮停聚，清阳不升。治宜温中健脾，燥湿化痰。方用苓桂术甘汤加减。处方：

茯苓20g，桂枝10g，炒白术20g，陈皮10g，半夏15g，炙甘草6g。7剂。每日1剂，水煎服，早晚分2次温服。

2017年9月13日二诊：服用上药后诉眩晕好转，发作频率减少，恶心未作，自觉脘腹时胀，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。效不更方，原方加木香10g、神曲10g，7剂。

2017年9月20日三诊：药后眩晕未作，纳谷亦可，诸症悉除，舌淡红、苔薄白，脉细。后以益气健脾之剂调理善后，病情稳定，眩晕未复发。

按：眩晕一证，前人多有“无虚不作眩”“无痰不作眩”之说。盖痰生于湿，湿归于脾。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”王师在辨治眩晕时非常重视脾胃，本例患者，年过半百，脾胃中阳素虚，健运失职，气化不利，水湿内停，湿滞而为痰为饮，痰饮随气升降，上犯清窍而致眩晕。《金匮·痰饮病篇》提出“病痰饮者，当以温药和之”[1]，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。故投予苓桂术甘汤加味，以温药和之，助阳而湿胜，中阳得以运化，则痰饮自化。方中茯苓为君，健脾祛湿，治痰饮，渗水道；桂枝通阳气，和营卫，开经络，痰湿得温则行，为臣药；白术健脾燥湿化痰，佐茯苓彰健脾化饮之效；炙甘草合桂枝辛甘化阳，以温补中阳；合白术崇土制水，以益气健脾，兼调和诸药，为佐使药；陈皮辛苦而温与半夏相配，共祛湿痰，调畅气机。全方合用药简力宏，共奏温阳健脾、燥湿化痰之效，取得满意疗效。

2 失眠

郑某，女，43岁，职员。2017年10月11日初诊。

主诉：失眠近5年，加重1月。患者生活作息不规律，工作强度大，患失眠5年余，因反复发作，缠绵难愈，甚为痛苦，曾服用多种市场上所谓的“补益”药物及各种保健品，但疗效均不显著。近1月因工作压力骤增，每晚睡前服用1粒安定片后仍感入睡困难，甚则彻夜难眠，心烦多梦，且形体偏胖，精神疲惫，倦怠乏力，头晕头胀，烦躁易怒，胸闷脘痞，口苦黏腻，大便日1至2行，质偏稀，纳谷不香，舌红、苔黄腻，脉滑数。中医诊断：不寐。辨证属痰热扰心，心神不宁。治宜清热化痰，和胃安神。拟以黄连温胆汤加减。处方：

黄连6g，竹茹20g，枳壳10g，陈皮10g，半夏15g，茯苓15g，炙甘草3g，远志10g，淮小麦30g，酸枣仁20g，石菖蒲20g。7剂。每日1剂，分2次煎服，午后及晚上临睡前各服1剂。

2017年10月18日二诊：服药后睡眠较前有改善，时好时坏，西药已减量，隔日服用半粒安定片，且头晕头胀、烦躁易怒症状亦有减轻，大便仍偏稀，舌质红、苔薄黄，脉滑。予上方加夜交藤15g、煅龙骨30g（先煎）、木香10g。14剂。服法同前。

2017年11月1日三诊：患者已停服安定片，睡眠趋于正常，且入睡较快，每晚能自然入睡4～5小时，精神好转，心情愉悦，纳谷正常，大便成形，舌红、苔薄黄，脉数。予上方加入百合20g、莲子肉20g。又续服2周后，睡眠正常，诸症消失。

按：失眠在古医籍中称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”“不寐”等，是目前临床常见而棘手的内科疾病。受“胃不和则卧不安”思想的启示，王师治疗失眠时尤为重视中焦脾胃调治。《景岳全书·不寐》曰：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”王师分析，本例患者作息不规律，工作压力大，滥用“补益”之品致使脾胃受损，不足以运化水湿，酿成痰火，上扰心神，神不守舍而导致睡眠障碍。正所谓“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。投以黄连温胆汤加减，方中黄连苦寒以清热燥湿，泻火清心，半夏辛温以燥湿化痰，降逆和胃，共为君药；竹茹甘寒以清热化痰，除烦止呕，为臣药；与半夏配伍，倍增化痰除烦之功；枳壳辛苦微寒，以理气宽胸，破气消痰；陈皮辛苦性温，善燥湿化痰，理气和胃，既可协枳壳行气，又可助君臣祛痰；茯苓甘淡，健脾渗湿，以杜绝生痰之源，又可宁心安神；酸枣仁酸甘宁心合石菖蒲化痰开窍安神，远志辛苦微温、淮小麦甘凉，共奏养心安神之功，俱为佐药；使以甘平之甘草，取其益气和中、清热祛痰、调和诸药之功。全方共奏健脾理气、清热化痰、和胃安神之效，标本兼顾，灵活运用，临床治疗失眠疗效显著。

3 口疮

范某，男，22岁，高校学生。2017年8月16日初诊。

主诉：口疮反复发作4年余，再发1周。患者近4年来口腔溃疡反复，时愈时发，常自服多种解毒降火类中西药制剂及使用口腔溃疡贴，均疗效不佳。近半年每周必发，1周前因找工作奔波劳累加之饮食失节，口疮又作，舌尖及两颊内侧可及数个散在的大小不等的溃疡，疮口色淡白，周围有红晕，说话、进食时疼痛剧，伴见形体偏瘦，神疲乏力，脘腹胀满，食少便溏，夜寐欠安，舌质淡、苔薄白，脉弦细。中医诊断：口疮。辨证属脾胃气虚，虚火上炎。治宜甘温益气，清心泻火。以李东垣补中益气汤加减。处方：

黄芪15g，党参10g，炒白术10g，陈皮10g，柴胡10g，升麻10g，当归10g，炙甘草3g，山药20g，黄连6g，淡竹叶10g，生山栀10g。7剂。每日1剂，水煎服，分2次温服。

2017年8月23日二诊：服药后病情好转，溃疡面减少、缩小，部分已愈合，疼痛减轻，乏力纳差、夜寐不安、脘腹胀满均有改善，大便成形，舌淡苔白，脉细。效不更方，守上方继服2周后，口腔溃疡面均愈合，诸症消失。目前已停药随访3月，未复发。

按：口疮，即复发性口腔溃疡，又称阿弗他性口炎，是一种常见的口腔黏膜疾病[2]。脾胃居中为五脏六腑之枢，脾胃与口、经脉相连，功能相属，王师认为，该病病位虽在口，但与五脏关系都较为密切，而最为密切的当属脾胃。该患者病情反复发作4年之久，缠绵不愈，观其脉症，乃脾气虚弱，中气不足，水湿运化失常，清阳不升，脾湿蕴久化热，导致口疮。《丹溪心法》谓：“口疮服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制。”[3]故其关键为脾虚，相火上炎。李东垣《脾胃论》曰：“脾胃气衰，元气不足，阴火内生发生口疮。当以辛甘温之剂，补其中而升其阳。”方中黄芪补中益气，升阳固表；党参、白术、炙甘草补气健脾，以增加黄芪补益中气之功；当归养血和营；陈皮理气和胃；升麻、柴胡既能升阳举陷，又可疏肝解毒；山药补脾益肾；黄连、竹叶、栀子清心胃之火，泻阴火而坚脾胃。全方合用益气健脾，清阴火解热毒，药证合拍，标本兼顾，故收效甚捷。