从肝治心在双心医学中的辨治优势分析

姜众会 高铸烨

（中国中医科学院西苑医院，北京100091）

“双心医学”这一概念的提出早在20世纪就被国外宣传并且加以实际临床实践应用，并取得了很好的治疗效果[1]。双心医学主要研究心理障碍与心血管疾病之间的关联、互相影响和转归,包括人的情绪与心血管系统之间的深层联系,强调在心脏病治疗中加入心理疾病的诊断和治疗[2]。焦虑、抑郁是综合医院最常见的心理障碍，与各种心血管疾病密切相关[3]。国外文献报道，15%～20%的冠心病患者并发抑郁症，而并发临床相关抑郁症状的则上升至40%[4]。高血压病患者中同时患有抑郁焦虑的比例高达25%～54%[5]。王慧[6]发现，高血压病患者中分别有多达64%和52%的患者存在焦虑和轻度抑郁情绪，30%的患者同时存在焦虑抑郁情绪。刘萍萍等[7]在对中国医学科学院阜外心血管病医院心衰监护病房的心衰病人进行的焦虑、抑郁流行情况的调查发现，20.5%的病人具有值得临床医师关注的能达到诊断分值的焦虑情况，抑郁所占的比例更高，达到30.4%。因此，关注双心医学显得十分必要。

中医根据整体观念和辨证论治的理论，在治疗与心相关的疾病时表现出自己的特色并收到一定效果。蒋长胜[8]通过疏肝解郁汤治疗冠心病合并抑郁症取得显著的临床效果。乔建峰等[9]研究发现天麻钩藤饮合柴胡疏肝散能帮助降压药更好地降低高血压病伴焦虑症状患者的血压,并能改善高血压病患者的焦虑症状。林雪等[10]研究发现虚燥更平颗粒（当归、桑椹、玫瑰花、生地黄、罗布麻、酸枣仁）可以提高女性高血压病（围绝经期）生活质量，同时能有效改善焦虑抑郁状态及其临床症状。廖易等[11]通过疏肝利水中药治疗慢性心力衰竭合并抑郁患者可有效缓解临床症状体征，减轻抑郁焦虑情绪，改善睡眠及总体生活质量。从肝治心在治疗心血管疾病中扮演着十分重要的角色。

从肝治心理论源于《黄帝内经》，至明清代近趋完善。明代王纶在《明医杂著·医论》中提到“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏，肾者心之鬼，肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也”[12]。清代陈士铎在《石室秘录》中指出“心痛”病其病位在“心包络”，“肝木之寒热”均责之于肝，因此主张通过调“肝木之寒热”来达到治疗心痛的目的[13]。“肝属木，心包络属火，肝木生心火，治肝木之寒，则心火有养而心包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心火之余必能来生包络，故不必救包络而必先救肝。肝木得寒则涩而不舒，散肝中之邪即所以散包络之邪也”，陈氏双治法中论及“心气虚”所致之心痛宜“心肝双治”，方用“心肝双解饮”。病心致痛，理宜治心，而今不治心者，何也？盖心气之伤，由于肝木之不足，补其肝而心君安其位矣。王行宽教授通过王纶和陈士铎所倡导理论，在治疗胸痹心痛病时倡导“心痛治肝”之法，力主从肝治心及肝心并治，以“补益气营、豁痰化瘀”恒为其主法，在脏腑兼治方面，充分考虑精神情志因素在该病发生、发展过程中的重要作用，取得了很好的临床效果[14]。

但目前中医在双心医学方面的研究大多数为小范围的具体方药的研究，缺乏系统的临床诊治思路，而真正将从肝治心理论与双心医学结合系统论述者亦较少。本文通过对从肝治心的理论进行深入分析，以探讨其在双心医学中的辨治优势。

1 肝心五行相生

五行之中，木生火，木为火之母，火为木之子。《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化；化生五味，道生智，玄生神。神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝。”肝为刚脏，五行属木，喜条达而恶抑郁。张景岳注：“木之精气，藏于肝曰魂。”心为阳脏，五行属火，主通明。《素问·阴阳应象大论》：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血”，“在体为脉，在藏为心”。若母子关系失和，则会出现“子病犯母”“母病及子”的病理表现。

2 肝心经络相连

《灵枢·经别》云：“足少阳之正，绕辟入毛际，合于厥阴；别者，入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝，贯心……”；《医贯》提出：“凡脾、肾、肝、胆……各有一系，系于心包络之旁，以通于心。”《医宗必读》指出“肝者，将军之官，位居膈下，其系上络心肺”。手少阴心经与足厥阴肝经没有直接连属，通过借助其他经络与心联系，两者在生理上能通过经络相互联系，病理上亦通过经络相互传变。正如《素问·脏气法时论》中所提：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩肿间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节……厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”肝心两脏通过经络相连，互为影响。

3 肝心功能相用

心主血脉，肝藏血，《灵枢·本神》云：“肝藏血，心行之。”《血证论》言：“以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”心气推动和调节血脉循行于脉中，周流全身，发挥营养和滋润作用，肝通过生心火而藏之，濡养脏腑组织，维持相应功能。若肝心功能失常，则心不能主血脉，肝不能藏血。正如《薛氏医案》所言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”

4 肝心情志相调

心主神志，肝主疏泄。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”《类经》云：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志。故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心使也。”心有统率全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维和情志等心理活动的功能。肝主疏泄，能调畅气机，促进血液的运行。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”肝气条达则气不病也。《素问·宣明五气论》说：“心藏神……肝藏魂”；张介宾《灵枢·本神》曰：“随神往来者谓之魂”。神与魂虽共同主宰情志活动，正常的情志活动以气血作为物质基础，离不开气血的充足及正常运行，而心主血、肝藏血主疏泄为气血调节之枢，故人的情志活动与心肝关系密切[15]。

5 验案举隅

闫某，女，48岁。2016年12月29日初诊。

患者头痛1月余，加重2天。患者1月前无明显诱因出现头痛，以巅顶疼痛为主，晨起自助测血压最高达190/110mmHg，未引起重视，未行系统诊治。近2天以来，患者自觉头痛加重，以巅顶疼痛为主，偶有头晕，无明显视物旋转及黑蒙，无言语不利及肢体活动不利，乏力，无胸闷痛不适，睡眠差，多梦易醒（自述都是关于疾病方面的梦），醒后不易再睡，纳食、二便可。舌质红、苔薄黄腻，有瘀斑，舌下络脉迂曲，脉弦。患者述46岁绝经。门诊测血压为130/90mmHg。辨证属肝郁血虚血瘀。治拟疏肝解郁，补气活血。处方：

柴胡10g，川芎10g，当归10g，炒栀子15g，盐杜仲15g，延胡索15g，赤芍10g，生黄芪30g，夏枯草15g，郁金15g，怀牛膝15g，枳壳10g，茯苓30g，薄荷6g，生姜10g。7剂。日1剂，水煎早晚分服。

2017年1月5日复诊：患者诉头痛减轻，仍有头晕，乏力，性情急躁易怒，胸部偶有闷痛感，睡眠差，多梦易醒，醒后不易再睡，纳食可，二便可。舌脉同上。自测收缩压在110～130mmHg，舒张压在80～90mmHg。守上方去枳壳，加天麻20g、钩藤30g、益母草20g、川牛膝15g。7剂。日1剂，水煎早晚分服。

2017年1月12日三诊：患者诉头痛续减，头晕及乏力减轻，性情急躁易怒稍减，无明显胸部闷痛感，睡眠转佳，仍多梦，纳食可，二便可。舌脉同上。守上方加酸枣仁30g。14剂，服法同前。电话随访患者心情较前转佳，血压维持在正常范围内，症状平稳。

按语：王肯堂《证治准绳》云：“头像天，三阳六腑清阳之气，皆会于此；三阴五藏精华之血，亦皆注于此。于是天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆，皆能相害……”巅顶者，为足厥阴肝经循行之处，肝郁者，遇风袭之，上犯巅顶故痛。《素问·阴阳应象大论》云：“风气通于肝。”本案中，患者血压升高，症状主要为巅顶头痛，患者平素性情急躁，肝郁于内，化火日久食气，气血不足则血运无力，加之肝郁气滞，形成血瘀，不通则痛，不荣则痛。方中柴胡、郁金疏肝解郁，川芎、牛膝、当归、赤芍、益母草活血化瘀，栀子清热泻火，杜仲补肝肾，延胡索、枳壳行气止痛，生黄芪补气活血，酸枣仁、茯苓宁心安神，天麻、钩藤平肝息风，生姜化痰。汪昂《医方集解》：“巅顶之上，唯风药可到”，故用风药薄荷、夏枯草之类。全方意在“治”肝，大多数药入肝经，集疏肝、补气、活血、宁心于一体，配伍精妙，故收效甚好。高血压病属心血管疾病，而本案患者发病却多与情绪有关，且患者睡眠差也与过分担心疾病有关，这属于精神心理相关因素，导致患者疾病发生发展。治疗时并未见心治心，而是见心之病，知肝为心之母，唯疏肝入肝药之类，亦可见效。

6 结语

所谓“善医者，必先医其心，而后医其身”。随着社会物质生活水平的不断提高，精神生活越来越多进入大众视野。心血管疾病病程相对较长，在降低患者生活质量的同时，也容易对患者的心理健康造成不良影响，表现为焦虑或抑郁状态，单纯的心理疏导方法并不能较好地改善患者的不良情绪，因此，为提高心血管疾病的临床治疗效果，应予以药物干预治疗，而西药在治疗相关疾病时副作用较为明显，中医有自己独特的情志调理法，通过五行相生、经络相连、功能相用、情志相调的联系，从肝治心，从而达到“恬淡虚无，真气存之，精神内守，病安从来”的状态。将中医理论与双心医学结合起来，更好地发挥中医的作用，更好地为患者服务。