日间单孔腹腔镜胆囊切除术护理研究

王幼峰，徐 燕（上海交通大学医学院附属仁济医院日间手术室，上海200127）

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有切口小、微创、恢复快、住院时间短、花费少等特点，目前已成为治疗胆囊良性病变的“金标准”[1]。随着微创技术的不断进步和外科手术水平的不断提高，LC手术时间及患者住院时间不断缩短，日间LC在可行性和安全性方面得到认同，取得了良好的效果[2]。当前国际日间手术协会将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除在医生诊所或医院开展的门诊手术[3]。患者对微创及美容要求正不断提高，微创手术的术式，操作方式也在发生着变化，单孔LC（SILC）因其创伤更小、疤痕隐蔽、住院时间短、美容效果更好，越来越受到患者青睐。另外，文献报道单孔腹腔镜还能降低患者的应激、排异反应，有利于患者快速恢复。自2008年首都医科大学附属友谊医院张忠涛等[4]报道首例SILC以来，国内多家医院进行了大量报道[5-8]；同时，SILC的临床护理研究相继跟进[9-13]。临床上，受限于手术器械等方面因素，目前日间SILC尚未广泛开展，其手术安全性、应用范围有待进一步探讨[14]。本文对上海交通大学医学院附属仁济医院近期开展的日间SILC的护理经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年1月至2016年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院日间手术室进行SILC 80例患者临床资料。为保证日间SILC的安全性，患者均经过筛选，满足以下几点者方可入组：（1）有美容要求；（2）近2个月无胆囊炎发作；（3）体重指数小于30 kg/m2；（4）影像学证实无胆囊积液、无胆囊颈部结石、无胆囊壁增厚。SILC患者中，男32例，女48例；年龄31～69岁，中位年龄57岁。患者术前均经影像学证实胆囊存在病变为结石或息肉，排除恶性病变。患者既往均无上腹部外科手术病史，有5例患者有妇科手术病史。

1.2 方法 所有患者须在门诊完成就诊、术前检查和麻醉评估，日间手术管理中心实施登记及术前宣教。择期入院，入院当天禁食，适当补液，等候在全身麻醉气管插管下实施手术。

单孔腹腔镜是在常规腹腔镜基础上，将3～4个孔通过防漏装置集中到一个通道中进行操作，要求外科医生不仅需要掌握胆囊、胆管的常规解剖位置、解剖变异，更应具备娴熟的操作技巧和深刻的变通意识，在有限的操作范围内自我调节，得到最佳的暴露。SILC取脐孔上缘小切口长约2.0～2.5 cm，切开皮肤，分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，置入一个具有多通道的防漏装置，在此装置中再置入1个10 mm及2个5 mm Trocar。采用二氧化碳气体建立气腹，放置体位后实施手术，在提起胆囊颈部后，充分显露胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，分别用可吸收夹或Ham-lock夹闭后切断，之后完整剥离胆囊。注意操作过程中仔细，一旦发生出血在单孔内操作将十分被动；胆囊尽量不要剥破，否则在取出标本时对腹腔和切口不可避免造成污染。最后用标本袋或一次性标本取出器将胆囊由切口完整取出，使胆汁不污染切口，用可吸收线逐层关闭切口，皮钉缝皮。由于切口较常规LC大，胆囊不但较易取出，同时也缩短了手术时间。

术毕回日间病房治疗、观察，具体观察指标为：血压、心率、腹部体征、皮下瘀斑、疼痛指数、排气时间，同时行出院指导宣教。出院后日间管理中心电话随访进食的时间和类型，伤口疼痛的程度，伤口愈合的情况。整个就诊过程均在独立的日间手术管理中心、日间病房和日间手术室进行。有规范、合理的流程，方便、快捷的操作，规范、实用的临床路径作为支持。

2 结 果

2.1 手术成功率和手术时间 80例患者有4例因慢性炎症粘连导致手术视野受限，选择中转为常规胆囊切除术。76例（95%）患者成功实施手术，手术时间38～110 min，中位手术时间65 min。

2.2 术后并发症 术后无严重出血、胆漏、胆道损伤、胆管炎发生，1例患者出现皮下积液伴感染，3例患者因伤口疼痛延迟出院。手术出血量2～50 mL，中位出血量19.1 mL。

2.3 术后恢复 术后第1天即可进食流质或半流质，无须等待完全排气排便。平均住院时间1～2 d，88.2%（67/76）的患者可在1个工作日内完成手术和出院流程；86.8%（66/76）的患者对于伤口的恢复和美容效果满意。患者术后1个月门诊随访，瘢痕隐匿，无切口疝产生。

3 讨 论

SILC由于患者自身限制、技术要求、器械受限等原因，并未在各级医院广泛开展，目前也鲜有临床总结围手术期护理配合在SILC发挥的作用。而SILC在日间中心实施更是少有单位报道。本文通过既往拟定实施SILC的80例临床患者进行回顾性分析，发现此术式在日间开展是可行并安全的，但离不开术前评估、术中护理配合、术后精心护理、严密观察和出院后的跟踪随访等系列措施。护理体会如下。

3.1 术前心理护理及入室安全核查 有调查显示，23%日间手术患者的术前存在着不同程度的焦虑情绪反应[5]。手术室巡回护士应在术前1 d到病房做术前访视，告知患者SILC术前脐孔的清洁方法和重要性，向患者介绍手术安全性和成功病例，帮助患者建立信心并与其取得信任。入室后手术室护理人员应热情自我介绍，仔细核对患者信息，告知患者手术及麻醉可能导致患者产生不适的配合方法，体现了对患者的关怀。同时了解患者的心理状态，针对患者表现出的不同程度的紧张、焦虑、恐惧、担心手术疼痛、害怕手术及麻醉意外等，耐心向患者解释，用通俗易懂的语言介绍单孔手术的目的、方法、麻醉方式和手术的方式，让患者消除对手术、麻醉的恐惧感。

3.2 术前房间及物品准备 单孔手术应安排在腔镜房间或一体化手术间，手术间有成套的腔镜设备，避免仪器来回搬运，减少仪器的损耗和手术等待时间。由中央供气减少护士搬运钢瓶和安装管道的烦琐，同时一体化手术室还可以实时转播，便于临床教学。手术室还应配备充足的普通LC器械包和腔镜特殊操作钳，术前根据单孔手术需要备齐的用物，并检查手术特殊用物是否齐全。需准备常规腹腔镜器械包、SILC操作钳包（前端带角度可旋转的加长分离钳、钛夹钳等）、敷料包、一次性无菌物品、腹腔镜镜头、气腹管、单极线、单孔Trocar套装、腹腔镜专用纱布、Hemlock、钛夹、可吸收缝线、皮夹等。

3.3 仪器设备检查 按使用程序连接机器各部件，检查机器运转是否正常，各管道连接处和整个气路是否漏气，各调节开关及活瓣是否灵敏，电视监视器、摄像机、录像系统、冷光源等的连接是否正确，影像是否清晰，电视监视器一般置于患者的右侧头端。

3.4 术中巡回护士的配合 患者入室三方核查后，建立静脉通道及配合麻醉师操作，一般选择患者的右上肢输液，严格控制输液速度与量，以免发生肺水肿、心功能不全等。配合麻醉医师进行全身麻醉插管，按医嘱使用术前药品，注意推注的时间和用量。注意患者血氧饱和度变化，确保患者在全身麻醉插管时的安全。患者先取平卧位，皮肤消毒前检查脐孔有无污垢，保证手术野的皮肤清洁。将所有手术设备调节至备用状态，待手术消毒铺巾好连接各仪器设备，对白平衡，遵医嘱随时调整气腹的压力及流量大小。手术开始后调整为头部抬高30°，左倾30°，用固定带将患者的腕关节、膝关节妥善固定。与洗手护士共同清点物品并记录在手术护理记录单上。巡回护士要提前准备各类物资，避免术中的离岗。严密观察患者心律、血压、血氧饱和度、腹内压，如有异常及时汇报医生，积极协助麻醉医师处理。尤其是发生紧急情况时，能配合医生处理意外情况，如在解剖胆囊三角及冲洗胆囊床时，患者易出现血压下降[5]，应特别注意，必要时暂缓手术。LC患者需建立人工气腹，故必须施行全身麻醉，这使得患者容易出现低体温，因此更需要术中得当的体温护理[6]。术中保持手术间温度24～26℃，不过多暴露躯体，腹腔的冲洗液加热到35℃后再使用，对大于60岁，体质虚弱者注意加盖棉被。日间手术患者在手术后的第2天就会办理出院结账手续，巡回护士要及时完成收费和审核工作，杜绝漏收、错收现象。

3.5 术中洗手护士的配合 洗手护士需提前15 min洗手，检查上台后所有的器械完整性，做好器械管理，将所有螺丝再紧一边，以防意外术前缺少或术中丢失。洗手护士要熟悉单孔特俗手术器械的性能和用途，按使用的先后顺序排放，术中集中精力，根据手术的进程快速、准确地传递器械，积极主动的配合手术，经常用聚维酮碘纱布擦拭镜头防止镜头在体腔内起雾，烟雾过多时可开放锁孔放烟。单孔腹腔镜手术为器械依赖性手术，器械的好坏直接影响手术进程。因此，要随时保证每件器械处于良好使用状态，术中及时清理电凝钩及超声刀上的焦痂[15]。在游离血管、胆囊管、胆囊动脉时，洗手护士应密切配合，提前准备好可吸收血管夹，以确保手术顺利进行。将台上切下的标本妥善装入专门的标本袋中送检，术后做好腹腔镜器械的清洗和保养工作，严格按照预洗-酶洗、超声洗-漂洗-干燥-储存的程序管理腔镜器械，延长器械的使用寿命[16]。

总之，只要经过合适的患者选择、完善的术前准备、精心的术中配合和周全的术后护理及宣教，日间SILC具有与常规腹腔镜胆囊切除同等的安全性和便捷性，值得临床推广。