婴幼儿重型颅脑损伤的临床特征分析

谭华发，梁 平（重庆医科大学附属儿童医院神经外科，重庆400010）

婴幼儿相较于成人具有不同的解剖及生理特点，其受伤机制、临床表现、治疗方案、预后具有一定的特点[1]，值得进一步分析。本文对2009年12月至2015年12月本院神经外科收治的88例重型颅脑损伤患儿的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本组患儿共88例，其中男56例，女32例；年龄15 d至3岁，平均17个月，其中新生儿（15 d）1例，婴儿（15 d至 1岁）28例，幼儿（1～3岁）59例。致伤原因：高处坠落伤36例（坠落高度20～900 cm，平均361.4 cm），车祸伤25例，家属怀中跌落9例，床上跌落6例（跌落高度35～100 cm，平均 60 cm），其他12例。入院时按格拉斯哥昏迷评分：3～5分24例，6～8分64例。

1.1.2 临床表现 患儿受伤后临床表现多样，包括哭吵28例，神萎15例，呕吐14例。但所有患儿入院时均有不同程度的意识障碍，其中嗜睡40例（45.5%），意识蒙胧 6例（6.8%），浅昏迷 33例（37.5%），中昏迷 5例（5.7%），深昏迷4例（4.5%）。入院后体格检查发现休克5例；耳鼻出血12例；瞳孔改变15例，其中单侧改变4例，双侧改变11例；病理征25例。入院后查血：贫血34例（38.6%）；凝血功能障碍39例（44.3%）；肝功能异常 37例（42.0%）；电解质紊乱 37例（42.0%）。多发伤18例，最主要致伤原因为高处坠落伤和车祸伤，其中包括肺挫伤14例，肝挫伤1例，肾挫伤2例，下肢骨折3例。

1.2 方法

1.2.1 辅助检查 包括入院前后的CT、磁共振成像（MRI）检查等，硬膜外血肿17例（19.3%）；硬膜下血肿23例（26.1%）；蛛网膜下腔出血50例（56.8%）；脑挫裂伤 32例（36.4%）；脑室+脑叶出血15例（17.0%）；颅骨骨折51例（58.0%），其中分离性骨折18例，硬脑膜撕裂伴脑膨出5例；头皮血肿44例（50.0%）。

1.2.2 治疗方法 手术治疗41例，血肿清除术26例（其中18例考虑有脑疝、1例环池显影欠佳、1例中线移位大于或等于5 mm、2例幕上血肿大于或等于20 mL而行急诊手术）、坏死脑组织清除术10例、积液外引流术7例、破裂硬脑膜修补术15例、骨折复位术20例（其中16例为分离性骨折，4例为粉碎凹陷骨折）等。保守治疗47例，给予止血、营养神经、促醒、抗感染、抗凝、降颅压等治疗，同时根据患儿不同情况予以预防应激性溃疡、保护心肌、改善循环等对症支持治疗。

2 结 果

88例患儿中，恢复良好63例，轻残13例，重残5例，植物生存2例，死亡5例。预后良好率包括恢复良好和轻残患者，本组病例预后良好率达86.4%。

3 讨 论

3.1 婴幼儿受伤机制及特点 婴幼儿是小儿年龄发展阶段中意外伤害发生率较高的时期，因为此期中婴幼儿活动范围逐渐广泛，同时婴幼儿对危险的识别有限和缺乏自我保护能力，颅脑损伤发生率较高相对的[2]。本组病例致伤原因中高处坠落伤、家属怀中跌落、床上跌落共计51例，占本组病例58.0%。

伤后特点：（1）婴幼儿颅骨相较于成人薄，弹性大，受伤后不易粉碎，且颅缝没有完全闭合，可产生缓冲作用，故常常导致颅骨局限性凹陷，骨折线也很少超过颅缝。（2）婴幼儿头长与身长的比例较成人大，且头颅较躯干重，稳定性差，故受伤时容易导致颅脑损伤[3]；（3）小儿脑组织含水量高，皮质细胞发育不成熟，3岁以前髓鞘发育尚未完成，因此伤后容易发生挫伤和裂伤，引起脑水肿，导致脑功能障碍。（4）婴幼儿急性损伤后，意识障碍比较突出，主要表现为原发性昏迷，昏迷时间较长[4]，本组患儿中意识障碍84例，占比95.5%。（5）婴幼儿较成人血管发育不完善，血管调节能力较差，遭受外力作用后易出现脑血管变形甚至破裂出血；加之儿童血容量少，对失血耐受差，遂伤后仅有颅内出血即可引起血压降低甚至休克，若出现较大面积头皮血肿或颅内血肿，可迅速导致患儿死亡[5]。

3.2 诊断 婴幼儿重型颅脑损伤就诊时颅脑损伤临床表现多种多样，病情变化快，早期诊断比较困难，所以要求接诊医生在积极抢救的同时，迅速完成简单的病史询问及全身查体，必要时辅以X线片、CT、MRI等辅助检查。伤后最简单有效的检查为头颅CT，头颅CT可明确提示硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿及颅骨骨折等表现，可见血肿位置、大小、骨折部位，估计血肿量，中线位置等等。但伤后行头颅CT并不能全部反映患儿的颅内损伤情况及脑组织的动态变化，所以作者建议伤后8 h复查头颅CT可以全面反映颅内情况。对于保守治疗及术前治疗患儿，特别是CT检查已经发现脑挫伤、颅内血肿而行保守治疗的患儿，3 d内应每8～12 h复查头颅CT，注意有无迟发性血肿的产生。同时应密切观察患儿生命体征变化，尤其是神志、瞳孔的变化，了解病情变化，一旦出现意识恶化、瞳孔改变，或CT证实血肿扩大造成明显占位效应，应立即行急诊手术。

3.3 治疗 婴幼儿重型颅脑损伤的治疗原则应遵循个体化原则，依据患儿入院后病情（精神状态、瞳孔、血压、血气分析等指标）、入院前后辅助检查（CT、MRI等）及复查情况综合判断。

3.3.1 手术治疗 主要的手术方式包括血肿清除术、坏死脑组织清除术、积液外引流术、破裂硬脑膜修补术、骨折复位术。部分患儿入院后因颅脑损伤严重，需清除颅脑血肿或坏死脑组织[6]。关于颅内血肿是否需要手术清除，作者认为幕上血肿大于20 mL，CT扫描提示中线向对侧移位大于或等于5 mm，幕下血肿大于10 mL，基底池受压，临床有明显颅内压增高的表现，应行急诊手术。坏死脑组织清除可改善颅内压力、减轻对周围脑组织的压迫，减少颅内发生感染的概率。合并有颅骨骨折的患儿，应在手术中行骨折复位术或颅骨碎片植入术，特别是分离性骨折错位严重或粉碎凹陷性骨折深度超过0.5 cm，不处理可能会影响脑组织的发育，甚至可能会造成继发性癫痫[7]。婴幼儿生长发育旺盛，头皮血供丰富，且无自身颅骨排斥性，颅骨均可存活，术后应预防性应用抗生素减少感染。术中应积极预防失血性休克，因为婴幼儿血容量少，对失血耐受性差，术中轻微出血加之颅内血肿，均可导致患儿血压下降甚至休克，产生缺血缺氧，缺血缺氧是导致婴幼儿重型颅脑损伤死亡的重要原因。术中建立静脉通道，精细操作，减少出血，术后应用止血药，可以减少缺血缺氧的产生[8]。术后应密切注意：（1）维持水电解质平衡；（2）积极纠正贫血、低蛋白血症；（3）积极控制感染；（4）早期的肠道营养支持；（5）控制癫痫；（6）早期功能康复干预及后期全面的康复治疗[9]。

值得注意的是，在所有手术患儿中，发现部分入院前后CT、MRI提示有颅骨骨折（特别是分离性骨折、粉碎性骨折）、颅缝分离、脑膨出的患儿，入院后经积极纠正贫血、水电解质紊乱，改善凝血功能、异常肝功能后再行手术治疗，术后恢复效果较好。这种处理方法为延迟手术或亚急诊手术，本组14例采用此方法治疗，术后恢复良好率100%。分析其原因主要有以下两点：（1）患儿存在颅骨骨折、颅缝分离、脑膨出可以缓解伤后出现的出血、水肿对周围正常脑组织的压力；（2）患儿受伤对身体各个系统是一种打击，会出现各项功能紊乱，表现为贫血、水电解质紊乱、凝血功能紊乱、肝功能异常等，此时若能及时改善或纠正各个系统的紊乱，对患儿术后的恢复有很大好处。

3.3.2 保守治疗 对于保守治疗的患儿，主要治疗为止血、营养神经、抗感染、降颅压、促醒、抗凝、纠正水电解质紊乱等。特别是弥漫性轴索损伤的患儿，应注意营养支持，目前对于昏迷患者的长期营养支持已是国际公认的共识。因为婴幼儿体重较轻，营养物质储备较少，因此营养支持就显得相当重要[10]。肺部感染及应激性溃疡是重型颅脑损伤患儿常见的并发症，应激性溃疡应予以质子泵抑制剂减轻应激性胃黏膜损伤，还可以预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）、胃手术后再出血。肺部感染是重型颅脑损伤后造成患儿死亡的重要原因，早期应保持呼吸道通畅，积极有效的抗生素治疗，必要时可行气管切开，加强呼吸道管理，若没有呼吸道基础疾病，小儿肺部感染比较容易控制。

3.4 预后 婴幼儿重型颅脑损伤预后较成人好，因婴幼儿神经发育不完善，其修复和代偿能力较强，对颅脑损伤相对的承受能力也较强[11]。因此早期诊断、合理选择治疗方式、积极预防治疗并发症能取得不错的效果，本组患儿中严格按照上述治疗措施，治疗后恢复良好占86%。