超声实时引导下经支气管针吸活检对纵隔病变的诊断价值

张艳娜，柯明耀，赵年贵（厦门医学院附属第二医院厦门呼吸病医院呼吸内科，福建361021）

近年来，肺恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，肺癌的准确分期对指导治疗和判断预后具有重要意义，尤其是对非小细胞肺癌决定手术方式更为重要。支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）是2002年新出现的一项微创诊断技术[1]，中国国内自2008年引入此技术。其在传统支气管镜检查的基础上增加了超声及多普勒功能，将支气管镜探查范围延伸至气管壁外，显著提高了传统TBNA的诊断率及安全性。本科自2012年10月引进超声支气管镜设备，本文回顾性分析本科320例临床诊断为纵隔占位、纵隔淋巴结肿大的患者经过EBUS-TBNA检查的临床资料，目的在于探讨EBUSTBNA在诊断纵隔病变方面的应用价值及安全性。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选取2012年10月至2018年4月本科诊断为纵隔占位、纵隔淋巴结肿大的320例患者作为研究对象。其中男202例，女118例；年龄23～78岁，平均54.5岁，胸部CT平扫+增强提示纵隔占位、纵隔和（或）淋巴结肿大大于或等于1 cm，普通支气管镜无法取得病理组织。完善术前常规检查，排除支气管镜检查相关禁忌证，经患者及家属同意行EBUS-TBNA。

1.1.2 仪器 采用支气管镜（型号：BF-UC260FW）、超声图像处理装置（型号：EU-ME1）、穿刺针（型号：NA-201SX-4022）。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者术前禁食、禁饮8 h，对心肺功能正常、耐受性好、出血风险小的患者应用局部麻醉；对耐受性差、出血风险小的患者应用静脉麻醉；对出血风险较大的患者应用气管插管全身麻醉。不同麻醉方法对检查操作及检查结果无明显影响。心电监护监测血压、心率及血氧饱和度。通常先行普通支气管镜检查以详细了解管腔内的情况，由于超声支气管镜比常规支气管镜粗硬，经鼻较难通过，故常规经口置入超声内镜，安装好水囊和穿刺针，向水囊内注入生理盐水，按顺序探查纵隔内各组淋巴结。确定病灶位置后，利用超声图像了解内部血供及周边血管关系，并测量病灶大小及穿刺距离，置入专用穿刺活检针，在超声图像的实时监视下进行穿刺活检，每个部位穿刺至少3次。穿刺结束后，常规内镜检查气道内有无出血。穿刺标本分别送细胞学涂片、液基细胞学和组织病理学检查，根据不同部位穿刺活检标本分开送检。同时计算敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

1.2.2 结果判断 以病理细胞学和组织病理学检查结果为评价标准；病理结果若为阴性，行CT引导下经皮肺穿刺、纵隔镜、胸腔镜及外科手术方法等有创检查获得明确病理诊断，以后者的病理结果为最终诊断。未能明确诊断的，且患者由于客观原因未能采取进一步有创检查，根据临床诊断进行经验性治疗，经随访半年验证后，以患者的临床诊断作为最终诊断。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 穿刺结果 病理明确诊断285例，其中恶性病变240例，包括非小细胞肺癌165例，小细胞肺癌55例，淋巴瘤12例，未分化癌8例；良性病变45例，包括淋巴结结核23例，平滑肌瘤5例，胸腺瘤6例，结节病8例，支气管囊肿3例。性质未明35例，经随访半年或CT引导下经皮纵隔病变穿刺活检、纵隔镜、胸腔镜及外科手术方法，最终确诊为非小细胞肺癌18例，淋巴瘤6例，慢性非特异性炎症6例，结核5例。确诊率为89.1%（285/320）。EBUS-TBNA对诊断纵隔恶性病变的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为90.9%、100.0%、100.0%、70.0%。确诊的285例患者中，确诊为良性疾病的患者中女25例，男20例；平均年龄（44.01±11.04）岁；确诊为恶性疾病的患者中女77例，男 163例；平均年龄（63.05±9.56）岁，恶性疾病患者的年龄较大，男性比例高。2组患者年龄、性别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 并发症情况 本研究穿刺过程中有4例穿刺后出现少量气胸，压缩量小于10%，经吸氧及卧床休息后自行吸收。30例出现少量痰中带血，考虑为穿刺点少许出血，未予特殊处理，5例穿刺过程中出现一过性心动过速、血压升高、低氧血症，均予以对症治疗后最终完成检查，所有病例中，无纵隔气肿、纵隔内出血、大咯血、纵隔感染等严重并发症发生。

3 讨 论

纵隔因解剖结构复杂，毗邻心脏及大血管，较难获得组织标本，如何明确纵隔疾病的性质，一直是临床医生工作中面临的难题之一。临床常用诊断方法，包括纵隔镜、经气管针吸活检、经支气管针吸活检（TBNA）及胸腔镜等。近年来，纵隔镜被认为是诊断纵隔疾病的“金标准”，但由于其创伤大、费用高，需在全身麻醉下进行及重复检查困难，且仅能获取部分区域的淋巴结标本，限制了其临床应用[2]。EBUS-TBNA是指在支气管镜前端微型超声探头的引导下实时经支气管壁对壁外组织针吸活检，适应证包括：肺恶性肿瘤的肺门纵隔淋巴结分期，可穿刺的纵隔淋巴结为2R、2L、4R、4L、7L、10R、10L、11R、11L、12R、12L[3]；临近气管、支气管壁的肺内肿物的诊断；不明原因的肺门/纵隔淋巴结肿大的诊断；纵隔肿物的诊断。且能够在局部麻醉下操作，创伤小、费用低、安全性好，已在临床上得到广泛认可[4]。在2013年发布的ACCP肺癌指南中，EBUS-TBNA和支气管内超声引导下的细针抽吸被推荐为明确肺癌纵隔淋巴结分期的首选手段。目前，文献报道EBUSTBNA在肺癌诊断及纵隔淋巴结分期中具有较高的灵敏性（89%～99%）、特异性（100%）和准确性（92%～99%）[5-7]。有2项重要的前瞻性研究比较了EBUS-TBNA与纵隔镜在外科淋巴结分期中的应用，结果表明EBUS-TBNA是肺恶性肿瘤诊断，尤其是分期的重要工具，二者在分期中相比，结果无显著差异[8-9]。顾晔等[10]报道，EBUS-TBNA对纵隔恶性肿瘤诊断的总体敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为94.02%、100.00%、100.00%、61.91%、94.56%。本科320例病例检查结果对诊断纵隔恶性病变的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为90.9%、100.0%、100.0%、70.0%，与其他学者统计结果大致相同。

另外，EBUS-TBNA也可用于结节病、淋巴瘤、淋巴结结核的诊断，TREMBLAY等[11]发现，对结节病诊断EBUS-TBNA优于传统TBNA，其灵敏度分别为83.3%和60.9%。一项总计纳入809例患者的荟萃分析结果显示，EBUS-TBNA对诊断胸内淋巴结结核的敏感度为87%[12]。

经过专业培训及临床经验的积累，EBUS-TBNA被视为一种安全、有效的微创检查，极少出现严重的并发症。有文献报道，EBUS-TBNA并发症发生率为1.20%，死亡率为0.01%[13]。常见并发症有咳嗽、一过性低氧血症、气胸、咯血、心律失常等，较严重者出现纵隔脓肿、纵隔气肿、纵隔内出血、大咯血等。本研究中出现少量气胸、少许痰中带血、咳嗽、一过性低氧血症、血压升高、低氧血症，均予以对症处理好转，未见明显严重并发症发生。

本研究中TBNA-EBUS诊断良性、病变特异性偏低，考虑可能与取得标本量有限有关，另肉芽肿性疾病病因较为复杂，光镜HE染色较难区分，需结合分枝杆菌核酸检测、T-SPOT、G试验、GM试验、临床表现、影像学特点等，必要时需试验性抗结核、抗真菌或联合糖皮质激素治疗，并需要治疗后长期随访加以综合判断，可能还需要分子病理学的研究进展。

在操作中还应注意以下几点：（1）术前胸部CT增强作为常规检查，操作者应熟悉气管及纵隔的解剖知识，且具备熟练的操作技巧[14]。（2）最好先行普通支气管镜检查明确腔内情况，拟定好病灶的穿刺顺序（N3-N1）。（3）为提高诊断阳性率，取材尽量避开坏死液化区，活检多组淋巴结，病灶内反复穿刺，至少穿刺3针以上。（4）掌握好水囊的大小，水囊过大影响气道通气功能，水囊过小影响超声视野的清晰。（5）标本组织成条形、组织多时，首先甲醛固定、石蜡包埋送病理检查，结合病理细胞学、分子生物学检查以提高诊断率。

综上所述，EBUS-TBNA是一种有效、安全的检查方法，在诊断纵隔疾病性质及判断纵隔、肺门肿大淋巴结良恶性中有较高的敏感性、特异性和安全性，在纵隔疾病的诊断中起到重要的作用，此项技术最早应用于非小细胞肺癌淋巴结分期中，现已拓宽到良性疾病领域，还可以用于纵隔囊肿的引流和病变局部药物注射及放射性粒子植入。但同时存在一定的假阴性，经过EBUS-TBNA检查病理结果为阴性的患者，如无法完全排除恶性病变可能，建议进行密切观察随访或其他有创检查明确诊断。