过敏性鼻炎-哮喘综合征中医病因病机探讨

★ 黄晖 朱慧志（.安徽中医药大学 合肥 23003；2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科 合肥 23003）

过敏性鼻炎-哮喘综合征（CARAS）是同时发生在临床或亚临床的上、下呼吸道的过敏性炎症，是同一综合征在呼吸道两个部分的表现。随着空气污染、环境变化，CARAS发病率逐年升高，严重危害人类身体健康和生活质量，已经成为全球性健康问题。现代医学对确诊的CARAS，大多提倡联合治疗，但据相关研究报道［1］，由于治疗重复和药物叠加，容易增加不良反应的发生率，因而降低了患者的依从性，联合治疗效果并不明显。现代医学的联合治疗多是机械性的药物相加，并非从中医“肺鼻同治”的整体观出发，所以收效甚微，这也是中西医治疗CARAS的区别所在。

随着2004年CARAS这一新的诊断学名称的确立，我国非常重视用中医药治疗CARAS，且在这方面做了大量的工作，并取得了一定的成绩，但至今为止仍未找到一种令人满意的中医治疗CARAS的方法。因此，突破传统理论的束缚，探索一条治疗该病的新方法、新途径，成为当务之急。本文根据中医“肺鼻同治”理论，结合CARAS发病机制和病生理特点，对CARAS的中医病因病机进行探讨，希望能为本病的中医治疗研究提供一些思考。

1 “肺鼻同治”理论源远流长

中医“肺鼻同治”理论并非传统中医学理论，而为现代医家针对相关肺系疾病的病因病机创新性提出来的，但在古代中医典籍中可窥其理论原型，如《素问·阴阳应象大论》记载：“肺主鼻．在窍为鼻”、《灵枢·脉度篇》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣”、《灵枢·五阅五使篇》云：“鼻者，肺之官也。”及《灵柩·经脉》云：“手太阴之别，名曰列缺……别走阳明也。”又云：“大肠手阳明之脉……上挟鼻孔。”以上阐述了鼻与肺的官窍与脏腑之间的络属关系，是中医“肺鼻同治”理论之源。而“肺开窍于鼻”是“肺鼻同治”理论的精髓所在。中医认为肺与鼻在解剖上相互贯通、生理上息息相关、病理上互为影响。

1.1 古代“肺鼻”解剖中医经典 关于“肺、鼻”的解剖早有论述，认为肺鼻在解剖结构上是相互贯通的。如《素问·金匮真言论》记载：“西方白色，入通于肺，开窍于鼻。”认为鼻与肺在解剖位置上密切相关，鼻为肺与外界相通的通道，更是肺与外界相通的门户所在，鼻通过咽、喉、气道与肺相连，鼻于外，肺在内，内外相互联系，互相影响。肺鼻在解剖结构上的连贯性，使“肺鼻同治”成为可能。

1.2 古代“肺鼻”生理 中医将“鼻、喉、气道、肺”统称之为肺系，四者密切协调，共同维持人体气息出入的正常生理活动。其中，鼻作为交通内外的门户，更有“天气通于鼻”和“肺气通于鼻”之说。肺开窍于鼻，鼻为肺之官。鼻与肺在生理上息息相关，中医认为肺主气，司呼吸，主行水，朝百脉，主治节［2］；鼻主通气，司嗅觉［3］。二者在生理上相互联系、互为依赖。肺主气、司呼吸离不开鼻主通气的参与，鼻窍的通畅也有赖于肺的宣降功能的正常。因此，机体与外界的气体交换，需要两者协调合作。肺主宣降功能正常，精、津得以濡养鼻窍，鼻气通利，可闻香臭；鼻主通气正常，气道通利，气机升降出入正常，肺脏得以宣降。因此，二者互为彼此生理功能正常运行的前提基础，密不可分。

1.3 古代“肺鼻”病理 中医认为，鼻与肺在病理上相互影响。鼻病多源于肺，肺病又可因于鼻。肺失肃降，肺气上逆，鼻窍壅塞，通气不畅，久则不闻香臭，形成鼻塞、嗅觉失灵等鼻病。如《诸病源候论》言：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞而为鼻齆。”《医学摘粹》亦言：“鼻病者，手太阴之不清也”。反之，鼻失通利，气门塞闭，肺之宣降失常，肺气上逆，则发为咳嗽、喘息、胸闷等肺病。如《辨证录·咳嗽门》云：“夫肺窍通于鼻，肺受风寒之邪，而鼻窍不通者，阻隔肺金之气也。”

2 过敏性鼻炎-哮喘综合征与中医“肺病同治”理论

现代医学中很多呼吸系统疾病都是在肺鼻共同病理作用下发生的，两者之间存在着或因或果的关系。比如文中论述的CARAS，主要表现为鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、鼻塞、咳嗽和喘息等，这些症状可突然发作，也可自行缓解或经治疗后缓解，与过敏性鼻炎和支气管哮喘的一般症状类似。CARAS发病就是在肺鼻的共同病理作用下发生的，因此，CARAS的治疗也要回归于肺鼻的生理和病理。

中国古代医籍未曾找到类似于过敏性鼻炎-哮喘综合征的病名记载，但依据临床症状、体征特点，可将其归入“哮病”与“鼻鼽”的范畴。以上二者皆属肺系病范畴，常相互联系、互为影响。如《医林绳墨》中记载：“肺主气，开窍于鼻，鼻之为病，肺病也，治当以清气为主．因肺主气，清气者，清利肺气也”。可见“肺鼻同治”理论在肺系病的病因病机及辨证论治中存有密不可分的联系。因此，在哮喘伴有或不伴有鼻部症状时，都可兼顾鼻部炎症的治疗，即上、下气道的联合治疗，也就是中医的“肺鼻同治”。

3 “肺鼻同治”理论指导下的CARAS中医病因病机探讨

关于CARAS的中医病机可归纳为“本虚标实”，整个疾病过程可分为发作期和缓解期两个阶段。发作期以标实为主，缓解期以本虚为要。中医认为CARAS发病，或因于肺，或因于鼻，肺鼻相通，互相关联。CARAS发病可表现为“鼻鼽”和“哮病”的病因病机特点。而“肺鼻同治”理论要贯穿整个疾病治疗的始终，将其作为CARAS辨证论治的立足点和出发点。

3.1 鼻鼽的中医病因病机 鼻鼽的病因病机可概述为“脏虚和感邪”。脏虚主要表现为肺、脾、肾等脏气亏虚。脾居中土，主运化水液，向上散布精微于肺，向下灌注达肾，地位极其重要。脾虚，运化失常，精微匮乏，肺肾失于充养，则肺气弱，肾气亏。肺脾肾气虚，脏腑功能失调，水液代谢失常，聚而为涕，久之不化则形成伏痰，储于鼻肺。再者，肺气虚弱、腠理疏松、卫表不固，鼻窍易感外邪，如《灵枢·本神篇》所说：“肺气虚则鼻塞不利少气”；或肺虚津少，鼻窍失养，出现鼻塞、鼻痒等鼻鼽症状。

外邪有风、寒、湿、燥、火五端，其中尤以风、寒、火见长。中国古医籍对此早有记载，如《外台秘要》言：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液奎寒”，及《景岳全书》云：“凡由风寒而鼻塞者，以寒闭腠理，则经络壅塞而多鼽涕，此证多在太阳经”。风冷邪气袭肺，宣降失常，肺气郁闭，致清道不利，鼻气不和，津液不能宣化，成为鼻涕，发为鼻鼽，再如《素问玄机原病式·六气为病·热类》云：“鼻为肺窍，痒为火化。心火邪热……发于鼻而痒，则嚏也。”及《素问·五常政大论》中有“少阳司天，火气下临……咳嚏鼽衄鼻窒。”火热之邪伏于肺经，肺经郁热，肺失宣降，气机升降出入失常，气道不利，则出现鼻痒、鼻塞等症状。外感邪气可单独致病，亦可相互夹杂致病，但始终以“肺鼻”为作用靶点，外邪袭于肺鼻，使之生理功能失调，病理上互为影响，发为鼻鼽。

3.2 哮病的中医病因病机 哮病的中医病机素有“夙根论”一说，认为宿痰伏肺，外邪诱发而致哮喘，不发如常人。李用粹在其《证治汇补》中指出：“哮与痰喘之火而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。”李师言简意赅，形象描述了哮喘是在内因和外因的共同作用下发作的。历代医家多认为痰饮为哮病的“夙根”，其中尤以丹溪最为推崇，如《丹溪心法》中记载：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”认为肥甘厚味伤脾生痰，储于肺，日久形成伏痰，成为哮病发病的夙根。再如秦景明在其《症因脉治》中提出：“哮病之因，痰饮留伏”。皆强调痰饮在哮喘发病中的重要地位。

概括哮病的主要病因有外邪侵袭、饮食不当和体虚病后［4］。情志、饮食及外感邪气是哮喘发病的主要诱因。情志不调，饮食不当，外感风、寒、暑、湿、燥、火及烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等邪气均可诱发哮喘。如《症因脉治·哮病》记载：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶遇七情之犯，饮食內伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣”。哮病发病，无论内因与外感，皆与肺鼻相关，鼻与肺，息息相通，肺主宣发肃降，鼻主通气，司清化，肺之不调，邪滞于鼻，鼻失清化，肺失宣降，气机不畅，从而诱发哮病。

3.3 CARAS中医病因病机 CARAS是发生于上、下气道的慢性炎性疾病，其发病特点是反复发作，且病程较长，这与中医“宿痰”的致病机理不谋而合。中医将CARAS归于鼻鼽和哮病范畴，其病因病机可从鼻鼽和哮病出，但又异于单一的鼻鼽和哮病发病。总的可归纳为“本虚”和“感邪”两端，“伏痰”为主要病理因素，皆与鼻肺相关。

先天不足和后天脏气亏损同为鼻鼽合并哮病的内在因素。脏腑功能失调，水液代谢失常，水湿内停不化，最终导致痰浊这一病理终产物的形成。笔者以为涕与痰皆为水液运行输布障碍所化生的病理产物，可归于“痰浊”类，储于肺鼻，甚至储于整个肺系，可作为鼻鼽和哮病的共同病理因素，是CARAS发病的关键所在。肺脾肾的虚态在“痰浊”形成的过程中扮演重要的角色。肾为先天之本，脾为后天之本，肺为水之上源，三者密切相关，互为基础。三脏功能失调，水液运化失常，水湿内停，聚为痰浊，储于肺鼻，导致肺失宣降，气道不利，气机升降出入功能异常，水液运行输布障碍，进一步促进痰浊的形成。痰浊日久不化，形成伏痰，或储于肺，或藏于鼻，成为鼻鼽和哮喘发病的共同“夙根”。

外邪同为鼻鼽合并哮病的外在因素。外感邪气，或从鼻入，或直接入肺。邪干肺鼻，肺之宣发肃降失司，鼻之清窍不利，气机升降出入不畅，水液运行障碍，水液停聚形成痰浊，储于肺鼻，发为鼻鼽和哮病。综合相关文献报道，其外在致病邪气主要包括风邪、寒邪、湿邪，及烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等，其发病特点各异。过敏性鼻炎和支气管哮喘一般病程较长，具有季节性特点，常骤然发作、即发即止，这与风、寒、湿等邪气致病特点相符。外邪常作为CARAS发病的诱发因素，明确诱因是CARAS中医证治的关键。

4 结语

中医“肺鼻同治”虽为近现代医家提出的理论观点，但仍可从古代医籍中找寻其理论根源。它的提出，是对古典中医理论的继承和创新。“肺鼻同治”理论没有规范的定义界定，它强调了肺系病辨证论治的整体观点，与中医基础理论的整体观念相符合。中医认为鼻病必须从肺治，肺病亦可从鼻治。肺系病离不开鼻与肺的共同参与，所以“肺鼻同治”理论的提出具有重要的意义。

中医认为CARAS发病是内因和外因共同作用的结果，是肺与鼻两个部位的症状体现。CARAS病因病机可归纳为“本虚”和“感邪”两端，痰浊是其主要的病理因素。CARAS发病离不开鼻与肺以及整个肺系的参与，CARAS的辨证论治要立足于“肺鼻同治”的基本理论，鼻与肺不仅在脏腑经络上互为表里，更体现在功能上的相互影响。正确认识CARAS的中医病因病机，立足“肺鼻同治”理论，达到上下同治的目的，最终提高患者的生活质量。