李东垣对枳术丸及其类方的应用解析

王曼莉 冯 哲

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210023）

李东垣《内外伤辨惑论》中记载其依据内伤饮食理论对枳术丸的临证发挥，并在原方基础上创制一系列类方如橘皮枳术丸、半夏枳术丸、木香人参生姜枳术丸等，丰富了枳术丸的应用。然而现代临床对东垣枳术丸类方应用远不如其原方广泛。本文对李东垣著作中枳术丸及其类方进行收集整理分析，探讨李东垣对枳术丸及其类方的应用要领。

1 枳术丸源流

枳术汤出自《金匮要略》，言“枳实七枚，白术二两”，主治“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”。言明此病表现为心下坚满，出现如盘大小块状物，边缘规则，界限清晰，求其病源是“水饮所作”。历经宋代王贶改组药物比例，将枳实七枚改为枳实麸炒二两，白术二两改为四两，易汤为散；再由金代刘完素易散为丸，名曰“枳实丸”，由“枳实麸炒五钱，白术一两”组成；后至李东垣记载其师张元素用“白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸”，方名枳术丸，可“治痞，消食，强胃”，求其病源是“食伤所致”[1]。至此，药物比例、炮制方法、剂型已发生明显改变，而其主治亦有不同。历来医家治积，常用攻伐之药，不免损伤胃气，而“易水张先生，尝戒不可用峻利食药”，强调“养正积自除”。在此基础上，李东垣发展形成内伤脾胃学说，并认为“脾胃之病不可一例而推之，不可一途而取之”，从而以枳术丸为基础衍生出众多类方。

2 李东垣对枳术丸的应用

2.1 适应证

2.1.1 内伤饮食之食伤 李东垣强调内伤饮食在内伤病中的重要地位，在《内外伤辨惑论》中提出“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”，同时他又指出《内经》“饮食自倍，肠胃乃伤”是“混言也”，应将饮食分为“饮”与“食”，因此饮食所伤实为“饮伤”及“食伤”。枳术丸主要针对食伤而立，饮伤则另有他法。

2.1.2 食伤脾胃症轻者 李东垣提出治疗食伤的几阶段，首先莫若消导，稍重则攻化，尤重者则或吐或下。《内外伤辨惑论》原文曰：“食者，有形之物，伤之则宜损其谷；其次莫若消导，丁香烂饭丸、枳术丸之类主之。”由此可知，枳术丸治疗食伤，属缓消之法，是治疗食伤第一阶段。痞证病因繁多，治宜审病求因。枳术丸功擅治疗饮食伤胃，临床见食伤脾胃症轻者宜选此方。

2.2 组方要领

2.2.1 因病选药，消痞为主 方中白术苦、甘、温，归脾、胃经，可补脾益胃、燥湿和中，《医学启源》称其“去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃”。既补其虚，亦不忘化其伤，痞积得消，才能更益脾胃。枳实辛、苦，归脾、胃、大肠经，可破结实、消胀满，《汤液本草》言“非枳实不能除痞”，足见其消积之力强。

2.2.2 变原方分量，养正积自除 枳术汤与枳术丸两证皆虚实夹杂，治疗皆以补脾与消积为大法，侧重却有不同。枳术汤中枳实七枚而白术只二两，可知仲景此方以消为主，寓补于消，以气滞作为主证而以脾虚为兼证[2]。枳术丸“治痞，消食，强胃”，虽同为消积之方，但方中白术二两为君，枳实一两为臣，是“不取其食速化但令胃气强实不复伤”，先补其虚，后化其伤，行气消积却不峻利，可称为“养正积自除”的代表。

2.2.3 引药助主药起效 荷叶有升发清阳之效，东垣认为“荷叶中空色青，形仰象震，在人为少阳胆生化之根蒂也……”，以荷叶裹烧饭为丸，取其升清之功，使荷叶与白术协力滋养胃气，又取其清暑利湿之效，协助枳实利湿消痞。

3 李东垣对枳术丸类方的应用

李东垣在治疗脾胃病过程中，根据寒热、虚实不同选择不同的治法，并据此化裁成枳术丸类方。

3.1 依食伤之物寒热偏重立法组方

3.1.1 冷食内伤 因过食寒凉生冷，症见呕哕积食、腹痛泄泻等，东垣以半夏枳术丸（枳术丸加姜半夏）、木香枳术丸（枳术丸加木香）、木香干姜枳术丸（枳术丸加木香、干姜）、草豆蔻丸等方治疗。患者过食寒凉之物，寒邪凝滞，影响脾胃升降，则呕哕不止，食积不消；寒湿内生，脾胃阳气受损，则腹痛绵绵，泄泻不止。

半夏枳术丸用治“冷食内伤”，《本草图经》认为半夏“主胃冷，呕哕”，李东垣以姜制半夏加入枳术丸一方，增其降逆止呕之功。

木香枳术丸与木香干姜枳术丸皆可“破寒滞气，消寒饮食”，何为寒滞气？笔者以为，饮食伤中，本使气机运行失常，若遇寒邪，则气机更为凝滞。木香辛温，既可行气又可温中，加入干姜，温中回阳作用更甚。临床若遇冷食伤中且气滞不行者，宜投此方[3]。

草豆蔻丸治“秋冬伤寒冷物，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通”，以草豆蔻、枳实、白术各一两共为君药，大麦、半夏、黄芩、神曲各五钱共为臣，佐以干生姜、橘皮、青皮各二钱。方中草豆蔻健脾温中，与其他温中、行气、消食之品同用，共治寒湿内阻而致的脘腹冷痛、气机不畅。

3.1.2 热食内伤 此类疾病症见腹满胀痛、便秘、泻痢等。患者喜食辛辣温燥，致肠胃热积，出现腹满、便秘；若偏食辛辣油腻，以致湿热内生，则腹痛泻痢。东垣以三黄枳术丸（枳术丸加大黄、黄连、黄芩、神曲、陈皮）、枳实导滞丸（大黄一两，枳实、神曲各五钱，茯苓、黄芩、黄连、白术各三钱，泽泻二钱）等治疗此类病证。

三黄枳术丸治“伤肉食湿面，辛辣厚味之物”，总以胸脘填塞、闷乱不快为主症，可有便秘或下痢等兼证。若伤食以湿面为主，则见下痢；以辛温之物为主，则见便秘。治疗以消为主，以补为辅。乃以大黄消宿食，利大小肠；以黄连止吐利吞酸；以黄芩治肠胃不利[4]；再以神曲、陈皮消食和中。

枳实导滞丸“治伤湿热之物，不得施化，而作痞满，闷乱不安”，主症看似与三黄枳术丸无差，但病因很明确，乃伤湿热。湿热内阻胃肠，气机壅滞，则见脘腹痞满胀痛；若湿热蕴于肠道，大肠传导失司，则痢下赤白或大便秘结。本病虽有泄泻，似脾虚之象，然湿热内蕴才是主因，当从湿热论治。此方继承了枳术丸中对消法的运用，以枳实消痞化积，神曲消食导滞，更增加了下法的运用，东垣认为大黄可推陈致新，故以此药泻热通肠。消法治疗痞证，有形与无形之邪共除，下法荡涤胃肠，祛除难治之实邪，二者合参，体现了通因通用的治疗法则。

3.2 依食伤之证虚实偏重立法组方

3.2.1 食伤偏虚 因脾胃本虚，食入难消或过食伤中，导致积滞难下，症见心下满闷，纳谷不佳，不思饮食。脾主运化，若脾气虚则运化失常，精微不布；饮食过多，超过脾胃负荷，则可导致饮食内停，出现食伤脾胃之症。治宜健脾益气，消食和中。东垣拟橘皮枳术丸（枳术丸加橘皮）、曲麦枳术丸（枳术丸加神曲、麦芽）等治疗此类病证。

橘皮枳术丸治“老幼元气虚弱，饮食不消，脏腑不调，心下痞闷”，此类证病机可视为“元气虚弱”，发病人群为“老幼”。此类人群脾之运化益败，脾胃升降失常，进食后饮食易积难消，因此在枳术丸中加入橘皮以增强脾胃功能。《内外伤辨惑论》原文：“此药久久益胃气，令人不复致伤也。”正合东垣“若乘饥困而食之耶，当益胃气”之法。

曲麦枳术丸治“为人所勉劝强食之，致心腹满闷不快”，可知本证以过食为主要病因，食入过量，超过脾胃的负荷，则饮食不化，气机郁滞，心下满闷。方中神曲、麦芽两味药皆可健脾消食化积，虚实并治。符合东垣“若为人所勉劝强食之，宜损血而益气”之法。

3.2.2 食伤偏实 症见痞满腹胀、恶食等实证表现，然究其根本，乃因脾虚气滞，属本虚标实，故治疗时须标本兼治，方如枳实消痞丸。

枳实消痞丸用治“右关脉弦，心下虚痞，恶食懒倦，开胃进饮食”。查其心下虚痞，恶食懒倦，知其因饮食伤中，劳倦过度所致；但其右关脉弦，右关脉主脾，脉弦提示痰饮积聚，结合病因，提示其刻下存在气壅湿聚、痰食交阻之变，故东垣以枳实，配厚朴下气除满，半夏曲化痰消积，麦芽行气消食，又加黄连辛苦开降，同时使用人参、茯苓、白术健脾益气，助脾行运[5]。此方实是枳术汤变法。

4 结语

枳术丸用药精简，配伍得当，疗效拔群。李东垣本人及后世医家辨证施治，根据枳术丸一方衍生出众多方剂，体现了《脾胃论》中“发明脾胃之病，不可一例而推之，不可一途而取之”的思想。临床可根据患者症状体征，结合病因，详察病机，选用枳术丸及其类方治之。