麻黄附子甘草汤之“无证”辨

闫朝光 孙瑞华

（潍坊市中医院肿瘤二科，山东潍坊261041）

麻黄附子甘草汤为《伤寒论》少阴病篇的一首常用方剂，条文为：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草微发汗，以二三日无证，故微发汗也。”此处仲景用了“无证”二字，暗含深意。历代医家多认为无证为无里证[1-3]，但仔细对比全篇，这种理解似有未赅。此处无证实为既无明显里证，也无明显表证，试分析如下。

1 “无证”之无明显里证认识

伤寒六经之在三阴以论述里证为主，多分为寒化热化论治。少阴里证亦然，寒化每以呕吐下利为主要表现[4]，仲景常以四逆汤为主要治疗方剂，四逆汤组成：炙甘草二两，干姜一两半，附子一枚。与麻黄附子甘草汤证比较，四逆汤证因为有明显里证吐利，故易麻黄之走表，加干姜之温里。少阴里证亦有表现为大便干结者，呕吐下利为阴寒内盛，水谷不化所致，大便干结则为阳虚推动无力，宿便日久，水分过度吸收引起，常用方剂为大黄附子汤，其组成为大黄三两，附子三枚，细辛二两。与麻黄附子细辛汤证比较，大黄附子汤证因为有明显里证便秘，易麻黄之走表，加大黄之通腑。至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤，均为太少两感而设，以有无发热为鉴别点。故由此可见，麻黄附子甘草汤是应对里证不明显之方剂，如表现为明显里证，可以化裁应用。

2 “无证”之无明显表证认识

伤寒六经之在三阳以论述表证为主，但也常涉及腑病，故在三阳常分为在经在腑论治。麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤为太少两感方[5]，太即太阳，少即少阴。太阳伤寒，表证表现为无汗、发热、恶寒、头身疼痛之全身症状，鼻塞、流涕、咳嗽之局部症状，方用麻黄汤，组成为：麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，杏仁七十枚。与麻黄附子甘草汤证比较，麻黄汤证因里证不明显故去附子，因全身疼痛症状明显加桂枝解肌，因局部肺系症状明显加杏仁止咳平喘，变麻黄附子甘草汤之表里双解方为解表专方麻黄汤。何以表证不明显？系因阳虚体质，正邪相争不及，症状表现不典型而已。若病患出现典型咳嗽、咯痰、鼻塞等表证表现，亦可于方中再合入杏仁，此亦加减灵活应用之范畴，不予细述。

3 麻黄附子甘草汤应用

既然麻黄附子甘草汤“无证”，也即前文论述的表证里证均不明显，那么究竟该怎样应用？我们从少阴病提纲找灵感：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，因为是少阴病，所以必定符合少阴病提纲。前文已说明少阴病主要分寒化、热化，提纲自然也有寒热两端的意思，试分析之。脉微为阳微，阳气衰微，脉搏鼓动无力，表现为无力脉，也即所说的微脉，提示阳虚，容易寒化；脉细为阴细，阴虚形质受损，脉管不能充盈，表现为细脉，阴虚生内热，容易热化。但欲寐则表示了一种想睡觉的状态，可以是昏昏欲睡，阳气不振，精神萎靡的样子，也可以是精神亢奋，想睡怎么也睡不着的阴虚火旺的样子[6]，亦是描述的寒热两端。但阴阳互根，阳虚往往兼阴虚，只不过以哪个为主要表现而已，可以参阅肾气丸阴阳双补来理解。读到这里不禁让人惊叹，仲景文笔传神，短短十一个字道尽阴阳之妙！麻黄附子甘草描述的就是一个少阴寒化状态。一个病人摸到微脉、手脚冰凉的同时表现为精神不振、昏昏欲睡的样子，同时又没有明显的发热、恶寒、头身疼痛、咳嗽、鼻塞的表证，更没有吐利、便秘的里证，就是应用指征。如果病人兼发热，表证略明显，则换甘草为细辛，易为麻黄附子细辛汤，亦可在麻黄附子甘草汤基础上直接加细辛；发热身痛更明显可以少佐入桂枝，咳嗽鼻塞明显可以再入杏仁；吐利或便秘里证明显时去麻黄，或入干姜，或入大黄。总之表证用药多从太阳走，里证用药多从少阴走，随证化裁而已。

4 典型病案

吴某，男，55岁。初诊日期：2017年11月4日。

精神萎靡2周。患者2周前晨起练拳受凉后出现鼻塞、流涕、发热、身疼等症状，在家顿服感冒清热颗粒3包，姜糖水1大碗，后大汗淋漓，诸症悉除。但此后开始出现精神萎靡不振，自述对人对事均提不起精神，白天困顿，睡眠不能改善，夜间反而失眠。患者习武，平素体质好。刻下：精神萎靡，畏寒，手脚发凉，晨起有清涕，鼻塞，无发热，不出汗，无咳嗽咯痰，无恶心呕吐，大便正常，夜尿多而色白，2～3次/晚，舌淡、苔薄白，双手脉沉迟无力。此属太阳伤寒大汗后，汗出太多，伤及阳气，病陷少阴，同时表里症状均不典型，惟精神症状重。辨证为少阴病，属太少两感证。治法：温阳发汗。予麻黄附子甘草汤。处方：

生麻黄6g，制附子9g（先煎），炙甘草6g。3剂。煎服，嘱晨起、中午各服1次。

后患者来电述服药1剂后夜间睡眠好，晨起精神大佳，询问是否继续服用剩下的2剂。考虑患者晨起仍有鼻塞感、手脚凉的情况，嘱继服善后。

按语：本案患者属太阳伤寒大汗后，汗出伤阳，病陷少阴，同时表证不解，形成太少两感之证，但表里症状俱不典型。表证已无发热恶寒、咳嗽咯痰等正邪剧烈交争之症，仅余鼻塞流涕；里证亦未出现腹痛、自下利、小便不利、呕逆等里阳虚衰之症，而以精神萎靡、畏寒肢冷为主要表现。正如《伤寒论》302条：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。此时太少两感，重发汗则更伤阳气，不发汗则表证不除，故以附子、甘草温表里之阳，麻黄、甘草微除在表之邪。附子量大，温阳固本为君；麻黄量小，微汗解表为臣；妙在甘草坐镇中州，不使麻黄发汗过速，但叫附子缓补表里之阳。方药切合病机，故而起到了一剂知，二剂已的效果。