心房颤动射频导管消融现状

陈佳磊 综述 梁兆光 审校

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨150000)

心房颤动仍然是一个困难的管理问题。窦性节律的恢复和维持——即节律控制疗法，可显著使阵发性或持续性心房颤动患者的症状和血流动力学得到改善。 心房颤动可能是运动能力受损、痴呆、低血压、晕厥、呼吸困难和心力衰竭等问题的原因[1]，并且是缺血性卒中的主要危险因素[2]。 此外，在长期随访中心房颤动的死亡风险较高。心房颤动管理包括减少卒中风险、改善症状和功能。口服抗凝药物可以预防高危患者的大部分缺血性卒中[1-2]。 在心房颤动期间控制心室率可以改善患者的症状；但对于某些患者来说，维持窦性心律是获得完全改善的必要条件。恢复窦性心律的技术包括用抗心律失常药物(AADs)进行药物复律和电复律(用外部除颤电极或内部通过导管电复律)[3]。 射频导管消融和外科手术消融可以防止心房颤动复发[4]。 现讨论射频导管消融治疗心房颤动节律控制的现状。

1 心房颤动的分类

心房颤动分为首发心房颤动、阵发性心房颤动(7 d内自发终止或心律转复)、持续性心房颤动(持续>7 d，需要药物或电复律)、长期持续性心房颤动(持续心房颤动1年以上，决定采用节律控制策略)或永久性心房颤动(当心房颤动被接受，不再追求节律控制)[5]。这些定义可以用来指导患者的治疗选择，也是临床试验的纳入标准。心房颤动通常是一种慢性进行性疾病，动物研究表明“心房颤动会导致心房颤动”[6]。 在许多患者中，心房颤动按照目前公认的定义进行性发展；然而，使用植入式设备的研究表明，在部分患者中心房颤动并没有继续进展，仍然是阵发性的，而持续性心房颤动也可能会退化为阵发性心房颤动[7]。此外，使用可植入装置持续监测房性心律的数据显示，患者临床心房颤动分级很难反映心房颤动持续时间，并且提示阵发性或持续性心房颤动[8]患者其心房颤动负荷没有差异。

2 心房颤动射频导管消融的适应证

射频导管消融术可用于有症状的阵发性、持续性和长期持续性心房颤动的患者，这些患者不能配合使用AADs或不耐受AADs[4]。 与AADs相比，射频导管消融在维持窦性心律方面更加有效[9-11]。 射频导管消融对于恢复合并心力衰竭的心房颤动患者的窦性心律，以及改善左室射血分数和生活质量也是有效的。

3 心房颤动的射频导管消融

心房颤动通常是由肺静脉异常电活动引起；但部分研究也报道了非肺静脉(例如上腔静脉、左心房后壁、嵴末端、冠状窦和马歇尔韧带)所导致的心房颤动[12-13]。另外还认识到心房颤动也可以由肺静脉周围组织启动和维持[14]。这导致需要在三维电解剖系统引导下通过节段性肺静脉消融或将成对的左肺静脉与右静脉组隔开一定距离的心房大范围环形消融术，实现肺静脉与左心房形成电隔离(肺静脉隔离)[15-16]。

肺静脉隔离目前仍然是心房颤动消融技术的基础，最常用的是逐点射频导管消融[17-18]。然而，逐点消融过程中即刻出现的肺静脉隔离似乎在损伤出现后表现出来，也许并不是因为实际的组织坏死，而是因为局部水肿影响了传导[19]。此外，在消融过程中导管尖端和心房组织之间的接触不良被认为会降低疗效，尽管并没有一个正式的试验来证实这个猜想。已经开发的压力感应技术可以将导管尖端与心房组织间的接触情况及时反馈给操作者从而以合适的接触力产生稳定而持久的损伤，避免因力度过大导致机械损伤。这项技术可以显著减少心房颤动的复发，并且可以减少透视和手术时间[20]。逐点射频导管消融术式复杂，技术要求高，需要大规模的培训，因此主要限于专科中心[18-19]。逐点射频导管消融最常用的替代方法是冷冻球囊消融术，在每个肺静脉周围产生一个圆形病灶(通过冻结产生坏死)，对于阵发性心房颤动[18,21]的效果与逐点消融效果相似。冷冻球囊消融术是一种更简单的技术，可以缩短手术时间；但增加透视时间[18,22]。

稳固而持久的肺静脉隔离被认为是阵发性心房颤动的有效治疗方案，单次术后1年窦性心律维持率在60%～80%，5年后维持率约为50%[18,21]。对于复发的心房颤动，除消融肺静脉外，通常还要对肺静脉以外的靶点(上腔静脉、左心房后壁、嵴末端、冠状窦和马歇尔韧带)进行消融，非肺静脉靶点可以通过异丙肾上腺素输注、异丙肾上腺素和腺苷输注或快速心房起搏引发出来[23]。在肺静脉隔离后，对于仍然有心房颤动的患者行非肺静脉靶点消融可以改善心功能正常或者射血分数减少患者的消融结果[23]。

非阵发性心房颤动患者的消融成功率较低：单次手术后1年和2年的窦性心律维持率为36%～60%，长期维持率为20%～42%[24]。非阵发性心房颤动引起的心脏结构重塑创建了一个维持心律失常的基质，并被认为是成功隔离肺静脉后心房颤动复发的基础。先前的消融技术主要通过消融肺静脉及复杂的心房信号(所谓的心房碎裂电位)，或左心房线性消融(连接左上和右上静脉周围的顶部线、连接二尖瓣环和左下肺静脉的二尖瓣环峡部线，以及连接左上肺静脉或右上肺静脉到二尖瓣环的前部线)。在长期持续性心房颤动中，已经描述了“逐点消融”的方法：从肺静脉开始，然后隔离上腔静脉和冠状窦。其次是消融心房碎裂电位，然后行房顶线和二尖瓣峡部线消融。在进行这几步过程中，如果有复律窦性心律，则停止消融。持续性心房颤动的消融要更长的手术时间，并与25%的患者的左心房大折返性心动过速有关[1]。

最近，基质和触发消融降低心房颤动试验第二部分(STAR AF 2试验)比较了三种消融持续性心房颤动的方法：单独肺静脉隔离、肺静脉隔离加心房碎裂电位消融、肺静脉隔离加房顶线和二尖瓣峡部线性消融。这项研究的结果显示三种消融策略没有差异，这说明肺静脉隔离对心房颤动患者窦性心律维持的有效性。在随后18个月的随访中，单独肺静脉隔离患者中有59%无心房颤动复发，而肺静脉隔离加心房碎裂电位消融患者中有49%无心房颤动复发，肺静脉隔离加上房顶线和二尖瓣峡部线消融患者中有46%无心房颤动复发。荟萃分析纳入了STAR AF 2的数据以及其他9项研究，其中包括1 821例患者[25]。与单纯肺静脉隔离相比，碎裂电位消融和线性消融对于无心律失常生存率无明显改善。

4 未来趋势

心房颤动射频导管消融后约90%的早期复发(术后1年内)是由于肺静脉与心房间电传导的恢复，主要是由于术中不能准确评价肺静脉与左心房之间是否达到持久性的电隔离，而二次消融补点后可以使相当一部分复发的患者再次维持窦性心律，这强化了肺静脉与心房颤动的联系。消融持续性心房颤动的新消融策略仍在继续发展，一种使用多电极篮式导管定位心房颤动基质或“转子”的技术显示出早期的效果：心房颤动消融术后1年内窦性心律的维持率在80%[26]；最近描述的另一种策略是瘢痕均质化，即消融心房中被认为是纤维化的低电压区。这些消融策略仍处于开发阶段，在随机对照多中心试验中尚未与肺静脉隔离单独比较。目前，推荐肺静脉隔离作为持续性心房颤动的一线治疗。