内科住院患者肺栓塞临床评分

陈璐 综述 秦明照 侯银静 审校

(首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科/干部医疗科，北京100730)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症，狭义的肺栓塞(pulmonary embolism,PE)即为肺血栓栓塞症。PE的临床表现无明显特异性，病情轻重差异很大，轻者基本无明显症状，重者可一经发现即为猝死。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南(2018)》[1]推荐PE的诊断与处理采取疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。由于PE具有高发生率及死亡率，因此早期识别PE高度可能的患者并确诊，再根据病因及危险分层实施不同的治疗显得尤为重要。现对PE相关评分进行简要介绍，并对内科住院患者常用的PE评分方法综述如下。

1 PE流行病学概述

中国PE防治项目于1997—2008年对全国60余家三级甲等医院共16 972 182例住院患者进行调查，其中18 206例住院患者确诊为PE，其发生率为0.1%[2]。PE的30 d全因死亡率为9%～11%，3个月内全因死亡率为8.6%～17%，综合医院近75%死于PE的患者为因内科疾病住院的患者，占内科患者总死亡人数的10%[3]。内科患者如不采取预防血栓治疗，VTE发生率为4.96%～14.90%，约有5%可死于致死性PE。中国老年内科急症住院患者90 d内PE发生率为2.5%(15/607)，与既往白种人中观察所得数据相近，其中致死性PE占13.3%(2/15)[4]。VTE是一种具有潜在复发风险的高危疾病，其90 d复发率为0.6%～15%，5年复发率为13%～25%，10年复发率为30%以上[5]。

2 PE的相关评分

目前有多种基于VTE危险因素制定的PE相关评分，如临床可能性评分、严重程度评分、血栓形成风险评分、抗凝出血评分、预后评分和复发评分。

2.1 临床可能性评分

PE临床可能性评分主要包括Wells评分(表1)、Geneva评分(表2)及肺栓塞排除标准(Pulmonary Embolism Rule-out Criteria,PERC)评分[6-8]。Wells评分不足之处是“PE的可能性大于其他疾病”欠客观，不同评价者重复性存在差异。Geneva评分方法简单，基于临床变量且客观、标准。PERC评分是2015年美国医师协会建议用于对临床评估为低度可能性患者的排除评分，包括年龄≥50岁、初始心率≥100次/min、未吸氧初始血氧饱和度≤94%、单侧肢体肿胀、咯血、4周内手术或外伤史、VTE病史、雌激素应用等，具备上述任何一项得1分，0分者PE可能性<1%，用以指导对疑诊PE患者是否需进一步应用高敏D-二聚体检测除外PE。

2.2 严重程度评分

PE严重程度评分主要包括肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index,PESI)、简化版PESI(simplified PESI,sPESI)(表3)及Hestia标准[6,9-10]。PESI/sPESI评分将PE分为低危、中危及高危组。Hestia标准可筛选出家庭治疗PE的低危患者，包括血流动力学不稳定、进行溶栓治疗或栓子取出术、活动性出血或具有高危出血风险、需持续吸氧至少>24 h以维持血氧饱和度>90%、抗凝治疗中诊断的PE、静脉应用止痛药>24 h、住院时间>24 h、肌酐清除率<30 mL/min、严重的肝损害、妊娠、有肝素引起的血小板减少症病史等11项问题，存在以上任何一项问题，均不能家庭治疗。

注：原始版：三分类法：0～1分(低度)、2～6分(中度)、>6分(高度)；两分类法：≤4分(可能性小)、>4分(可能)。简化版：<2分(可能性小)、≥2分(可能)。

注：原始版：三分类法：0～3分(低度)、4～10分(中度)、≥11分(高度)；二分类法： <6分(可能性小)、≥6分(可能)。简化版：三分类法：0～1分(低度)、2～4分(中度)、≥5分(高度)； 二分类法：<3分(可能性小)、≥3分(可能)。

注：原始版：≤65分为Ⅰ级、66～85分为Ⅱ级、86～105分为Ⅲ级、106～125分为Ⅳ级、>125分为Ⅴ级(高危)。简化版：<1分(低危，即PESI分级Ⅰ～Ⅱ级)；≥1分(中危，即PESI分级Ⅲ-Ⅳ级)。*简化版中存在慢性心力衰竭和/或慢性肺部疾病评为1分。

2.3 血栓形成风险评分

血栓形成风险评分主要包括Caprini评分、Rogers评分、Khorana评分和Padua评分(表4)[11-12]。这些评分的制定基于VTE危险因素，用于评估VTE血栓形成风险。Caprini评分包括不同年龄、体重指数(BMI)>25 kg/m2、不同手术、下肢肿胀、静脉曲张、妊娠或产后、习惯性流产史、口服避孕药或激素替代治疗、脓毒症、严重肺部疾病、肺功能异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、卧床患者、恶性肿瘤、石膏固定、卒中、骨折、脊髓损伤、VTE病史、家族史等39项因素，每项依据严重程度不同赋予1、2、3、5分，最后根据累积分数将患者的VTE发生风险分为低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)、极高危(≥5分)。Rogers评分包括除外内分泌手术的手术类型、美国麻醉医师学会的身体状况分级、性别、癌症广泛转移、机械通气、切口分级、血白蛋白、呼吸困难、红细胞压积、胆红素等指标计算总分，分为低危(<7分)、中危(7～10分)、高危(>10分)。Khorana评分包括恶性肿瘤的部位、类型、化疗前白细胞、血红蛋白、血小板水平及BMI等指标计算总分，分为高风险(≥3分)、中等风险(1～2分)及低风险(0分)。美国胸科医师学院《静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南》第9版建议Caprini评分用于外科患者血栓风险评估；Padua评分用于内科患者血栓风险评估；Khorana评分用于恶性肿瘤患者血栓风险评估。

注：a：患者有局部扩散或远处转移和/或在近6个月内接受过放化疗；b：卧床至少3 d(由于患者活动受限或遵医嘱)；c：遗传性抗凝血酶缺乏症，遗传性蛋白C、蛋白S缺乏症，凝血因子Ⅴ莱顿(Leiden)突变，凝血酶原基因突变(20210-A)，抗磷脂综合征。低度风险<4分，高度风险≥4分。

2.4 抗凝出血评分

PE的抗凝出血评分主要包括Kuijer评分、RIETE评分和PE相关颅内出血风险评分[13-15]。Kuijer评分包括年龄≥60岁、女性、肿瘤、体表面积≤2、应用长效口服抗凝药物。RIETE评分包括近期出血、肌酐>106.08 μmol/L、贫血、年龄>75岁、活动性肿瘤、诊断PE。PE相关颅内出血风险评分包括外周血管病变、陈旧性心肌梗死、年龄>65岁、陈旧性卒中。

2.5 预后评分

PE预后评分的制定基于VTE的危险因素，主要包括PREP评分、FAST评分、Bova评分及PE风险评分[16-17]，PREP评分包括精神状态改变、心源性休克、癌症、B型脑钠肽水平、胸骨旁长轴切面右心室直径与胸骨旁长轴切面左心室直径比值；FAST 评分包括心肌型脂肪酸结合蛋白、晕厥及心动过速；Bova评分包括收缩压90～100 mm Hg、肌钙蛋白升高、右室功能异常、心率≥110次/min；PE风险评分包括制动、重症监护病房治疗天数、BMI、性别、阻塞性睡眠呼吸暂停、吸烟、既往PE史、既往DVT、静脉炎或超声检查阳性发现、脂肪肝。

2.6 血栓复发评分

血栓复发评分基于VTE危险因素制定，主要包括Vienna预测评分、HERDOO2评分、DASH评分和DAMOVES评分[18-21]。Vienna预测评分包括性别、血栓部位、D-二聚体水平；HERDOO2评分包括女性，危险因素：血栓形成后的体征(色素沉着、下肢水肿或发红)、D-二聚体≥250 μg/L、BMI≥30 kg/m2、年龄≥65岁；DASH评分包括D-二聚体水平、年龄、男性、激素治疗；DAMOVES评分包括D-二聚体水平、年龄、遗传性栓塞症、肥胖、静脉曲张、凝血因子Ⅷ水平及性别。

3 中国推荐的内科住院患者PE相关评分

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]与《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》[6]推荐应用Wells评分和修正的Geneva评分评估PE的临床可能性，推荐sPESI用于PE的危险分层，增加“sPESI=0分但伴有右室功能不全和/或心脏生物学标志物升高则归为中危组”。因此，Wells评分和修正的Geneva评分是目前中国内科系统广泛应用的临床可能性评分，sPESI是目前中国内科系统广泛应用的危险分层评分，但研究多为回顾性。石朝利等[22]将sPESI用于VTE复发率评估，sPESI≥2分患者，其VTE复发率4.3%，全因死亡率10.2%，PE相关死亡率1.7%，主要出血发生率4.0%，根据评分筛选出VTE复发高危患者后，采取针对性、个体化的抗凝药物治疗策略，可有效降低VTE复发率，达到最佳的效益风险比。Kline[23]提出了结合Wells评分、简化Geneva评分及PERC评分的PE评估流程图。对于Wells评分<2分且PERC评分0分的患者可除外PE，对于Wells评分及简化Geneva评分2～4分的患者，通过D-二聚体水平进行筛查。Wells评分及简化Geneva评分>4分的患者需根据肾小球滤过率选择计算机断层摄影肺动脉造影或核素检查确诊，这种方法适用于内科患者，但仍可能出现漏诊。

《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》[24]对Padua评分≥4分和/或年龄>40岁因急性内科疾病住院患者、卧床>3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性冠脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖(BMI >30 kg/m2)及年龄>75岁的内科住院患者进行VTE预防。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]在上述疾病基础上增加了肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。顿晓熠等[25]表明Padua评分联合D-二聚体检测用于诊断因2型糖尿病住院的内科患者PE发生的敏感性为82.35%、特异性为63.94%，有助于早期发现糖尿病PE高危人群。张雪等[26]纳入Khorana评分≤2分且经静脉多普勒超声排除静脉血栓的146例恶性实体瘤患者，结果显示无论低危还是中危患者，是否应用预防性抗凝药物治疗血栓发生无差异，提示低、中危恶性肿瘤患者可能无须接受预防性抗凝药物治疗。Zhou等[27]对902例内科住院VTE患者利用Caprini评分和Padua评分进行了血栓风险评估，结果显示Caprini评分在预防VTE及预测死亡率上优于Padua评分。

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[1]与《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议》[24]提出，在VTE预防的同时进行出血风险评估，具有活动性胃十二指肠溃疡、入院前3个月内有出血事件、血小板计数<50×109/L中的一项；或具有年龄≥85岁、肝功能不全(国际标准化凝血酶原时间比值>1.5)、严重肾功能不全[肾小球滤过率<30 mL/(min·m2)]、中心静脉置管、住重症监护病房/冠心病监护病房、风湿性疾病、现患恶性肿瘤、男性中的3项及以上因素者即为出血高危；但该风险不会降低VTE高风险患者的预防必要性。Depietri等[28]对内科住院患者行VTE血栓及出血评估并预防性治疗并未显著影响VTE的发生率及主要大出血事件发生率，因而相关临床研究有待进一步进行。

目前抗凝出血评分、预后评分及复发评分需要在中国内科患者中验证。

4 小结

内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不典型、诊治成本高。因此，科学评估内科患者PE风险尤为重要。对于疑诊PE患者应使用临床可能性评分，如Wells评分和修正的Geneva评分，或结合PERC评分以明确是否需要进一步检查确诊。对于确诊PE患者需要应用危险分层评分，如sPESI及Hestia标准进行危险分层，制定不同治疗策略。同时平衡血栓和出血风险，根据复发风险指导抗凝药物疗程。灵活应用上述评分，避免过于机械。