先秦两汉至唐时期中医痹证治疗理论框架的研究

王安娜 郜 贺 杨宇峰 石 岩

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳110847）

痹证是患者肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等的疾病[1]。中医认为痹证多是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络所导致的。历代提及痹证的文献是在《黄帝内经》的基础上对痹证的治疗理论体系进一步的丰富与完善。通过查阅先秦两汉以及晋隋唐时期的医学著作，梳理痹证治疗体系脉络，对中医痹证整体治疗理论框架进行研究，冀为现在临床对痹证的诊疗提供一定的理论依据，具有重要的现实意义。

1 内治法

1.1 除湿，发汗，利小便 《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》说：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”[2]16湿邪为六淫之一，先伤太阳而见表证。而湿为阴邪，易滞留关节，阻遏阳气，以致脉道闭塞不通，故有关节烦疼的症状。痹证的病因中湿邪占据主要地位，故张氏认为除湿利小便为治疗痹证的重要治法。湿痹小便不利、大便反快的证候，乃湿邪困脾，脾失健运，气化失常，清浊不分所致。通过利小便的方式去除里湿，通达阳气，则三焦气化得展则湿邪自去，即“通阳不在温，而在利小便”之意。[3]

在甘草附子汤方中，桂枝与白术相伍，既可振奋表阳，又可以入膀胱温阳化气，以助利小便之功。微发汗亦是治疗痹证的重要原则，即发汗解表，祛风除湿，使邪从外出。“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”[2]48如汗后病仍不愈，乃“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”。正确的发汗方法是“微微似欲出汗”，即微微发汗，使阳气充斥于肌腠表里之间，缓缓蒸发，周流全身，则营卫气血通畅，风湿外散，则“湿邪自无地可容矣”。麻杏苡甘汤及葛根加术汤是微汗法的代表方，麻杏苡甘汤麻黄配杏仁微汗解表，用薏苡仁甘寒利湿。葛根汤清凉解肌、发汗，同时加入苍术利湿，湿从小便走，热也随湿解，使风湿俱去。由此可见，湿邪郁积于内不得散发而致周身疼痛，以“发汗、利小便”之法，利水除湿，则痹痛自愈。

1.2 辛温散寒，温阳健脾 仲景在《伤寒论》中虽未明确提出痹证之病名，但论及“风湿”者则有多处，对痹证的临床表现、病因病机及理法方药等均有论述。《伤寒论》在太阳病、少阴病等篇提出痹证的证治，为后世提供了重要的理论依据。而仲景著《金匮要略》所论之痹证，是指病邪侵袭机体，导致气血运行不畅，或脏气不和所发生的病证，以风寒湿邪外袭，经络不通，气血凝滞为病机总纲。对于痹证的治疗，张氏用药以温散、温通、补脾为主，也顾及清热之法。脾虚则寒湿内生，张氏通过健脾以除湿。用补益脾气的药物，增强或恢复脾胃的运化功能，正如以防己黄芪汤治疗湿在肌腠，以甘草附子汤及白术附子汤治疗风湿相搏真阳不足，上方均用白术健脾益气，因脾为生湿之源，补脾则湿亦消。而大枣、甘草亦是补脾之辅药。甘草附子汤方中术、附同用，则健脾燥湿，温阳化气。桂甘同用，振奋阳气，治小便不利。白术附子汤中，术附同用助里阳而去湿邪，治疗风邪去湿邪停滞不去之证。因湿邪亦伤阳气，痹证之人多阳气不足，故张氏在治疗中温中散寒、健脾除湿颇为常用。不难发现，仲景在《金匮要略》中用到附子之处甚多，附子温经散寒，走而不守，疏通诸经，用于治疗风寒湿痹。白术附子汤、桂枝附子汤、以及甘草附子汤3方，皆为治疗风湿痹证之方，方中皆用附子，由于主症不同，其配伍剂量有异。而补脾之法、温散之法在书中用之甚多，说明仲景治痹证独到的见解以及辨病与辨证相结合的学术思想。《神农本草经》中亦明确记载很多治疗痹证的药物，除外治疗喉痹的药物，有77味治疗痹证的药物[4]。其中，寒凉药物、味平药物与温热药物之比为23∶25∶29，充分说明这些药物中以温热药物为主，以此看出古代众医家对痹证治疗理论的逐渐推进与完善，而《神农本草经》在痹证治疗理论中奠定了夯实的基础。

1.3 益气固表，扶正祛邪 以气血不足，感受风邪，血行阻滞导致的痹证为血痹，“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”[2]66。血痹者四肢麻木疼痛，血虚无以荣养四肢则见麻木，重者则有疼痛感。痹证日久，耗气伤血，或先天禀赋不足，气血亏虚，也可导致肢体局部麻木不仁，用黄芪桂枝五物汤。方中黄芪甘温益气，补在表之卫气；桂枝黄芪配伍，益气温阳，和血通经，桂枝得黄芪益气而振奋卫阳，黄芪得桂枝，固表而不致留邪；芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里；生姜、大枣温中养血。风湿表湿证以“风湿、脉浮、身重、汗出恶风”为主症，方用防己黄芪汤。方中防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固；白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力；生姜、大枣、甘草调和营卫。补养气血的治疗大法正是遵从“治风先治血，血行风自灭”的原则。

1.4 清热止痛，疏风凉血 热毒流注关节，或内有蕴热，复感风寒湿邪，与热相搏而致的痹证称为热痹，热痹的产生多因直接感受火热之邪，或风寒湿邪郁久化热而成，亦可由脏腑功能失调，如阳热体质，内有蕴热，或阴血亏耗、阴虚阳亢之体，感受外邪侵袭，邪气入里化热，流注经络关节；或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，郁久化热，气血痹阻而致。《金匮要略·疟病脉证并治第四》：““温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”[2]72白虎清心救肺，以除里热，加桂枝调和荣卫，以祛外邪。“伤寒六七日，发热、微恶寒、支节烦疼、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”[2]72柴胡桂枝汤以石膏、知母、黄芩清热除烦止痹痛。防己地黄汤凉血清热，祛风通络，木防己汤中石膏清热，桂枝通脉，人参补虚。以上诸方，体现了仲景对热痹的治法。

1.5 调情志，节饮食，慎起居 《中藏经·论气痹第三十四》记载：“气痹，宜节忧思以养气，慎喜怒以全真，此最为良法也。肉痹，宜节饮食以调其脏，常起居以安其脾，然后依经补泻以求其愈尔。”主要以养气、养肾、补肝、健脾扶正为主，同时顾及祛邪[5]。饮食所伤生痰，七情失调则致瘀。情志失调，抑郁不舒，致肝的疏泄失常，肝气抑郁，气机不畅，则血行受阻发生瘀滞而闭阻脉络，表现在肢体上可出现关节及肌肉的疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹证。《中藏经》中记载痹证的主要病因以情志失常、饮食所伤、劳倦过度为主，治疗不外乎调情志、节饮食、慎起居，肝气得疏，脾气得健，则痰瘀得消。

2 外治法

2.1 针灸治疗

2.1.1 虚则补之，实则泻之，热则寒之，寒则热之 《内经》有关痹证的针灸疗法有其独到之处，如“从阴引阳、从阳引阴，以右治左，以左治右”[6]64等针治大法。或一穴多针，或单针多刺，或特殊操作，或针具多样，内容详尽，为后世针灸治痹提供基础。《灵枢·官能》曰：“用针之服，必有法则……审于虚实，无犯其邪。”[6]69大凡治痹，虚实为要。痹之初，邪实而“经气有余”者，《内经》治以多针，或深刺，或浅刺，或刺之血络，或刺后按出其恶气，均以祛邪调气为大法，以“盛则泻之”“邪盛则虚之”“菀陈则除之”；久痹不已，或症伴虚象，治之则“卒取其三里”，或“补三阴经”，以“虚则补之”，扶正祛邪；阳热之邪盛者，治以针石疾刺，或络刺出血，以“热则疾之”“热则寒之”；对于阴寒之邪盛者，以汤熨或灸刺、留针等，以“寒则热之”“寒则留之”。《千金要方》针灸治疗，提出“针灸之功过于汤药”。如针灸四肢手病、臂肘病、肩背病、腰脊病、脚病、膝病、四肢病均列出具体穴位。如关冲，主肘疼不能自带衣。天宗，主肩重臂痛。曲垣，主肩甲周痹。阳溪，主臂腕外侧痛不举。少商，主手不仁。[7]

2.1.2 针法充分 《内经》所载痹证之针刺方法颇为详尽，尤以《灵枢·官针》论之最详。“报刺者，刺痛无常处也。上下行者，直纳无拔针，以左手随病所按之，乃出针复刺之也。”[6]34表明行痹应取报刺。“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者也。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者”，“直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅也”[8]。阐述了痛痹应取齐刺、扬刺、直针刺、悴刺等。“输刺者，直入直出，稀发针而深之，以治气胜而热者也。络刺者，刺小络之血脉也。豹纹刺者，左右，前后针之，中脉为故，以取经络之血者，此心之应者。”[6]35则提及热痹应取输刺、络刺及豹纹刺。而皮痹，则取半刺、毛刺、浮刺、直针刺。正如《灵枢·官针》所云：“毛刺者，刺浮痹于皮肤也……刺播针则取痹也。”[6]37治疗筋痹则以谷刺、分刺，骨痹则短刺，顽痹久痹则傍针刺。周痹，“其痛之移也，间不及下针。……痛从上下者，先刺其下以过之，复刺其上以脱之。”以“先刺其下以遏之，或先刺其上以遇之”，众痹，“痛虽以止，必刺其处，勿令复起”。[6]42

2.2 药敷疗法 《灵枢·寿夭刚柔》云：“刺布衣者，以火之。刺大人者，以药熨之……用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤……用绵絮一斤，细白布四丈，并内酒中。置酒马矢熅中……以熨寒痹所刺之处，令热入至于病所，寒复炙巾以熨之，三十遍而止。”[6]92治疗寒痹以辛温散寒为主，采用了辛温之品药敷的方法，如淳酒、蜀椒、干姜、桂心等，以外治法使内之寒湿去除。药敷疗法通过药物外敷使药物直达病所，同时也增强了药物的渗透力，使药物的性能得到充分发挥，经络无阻，气血畅通，则肿胀减、痹痛消，关节功能渐复[9]。

2.3 按导疗法 《诸病源候论》治疗痹证多采用汤、熨、针、石等法，但无具体方药，唯将《养生方》中的按导疗法进行详细阐述，而隋唐时期医学尤为重视按导疗法，在治疗痹证上发挥重要作用。按导疗法涵盖气功、关节运动操以及自我按摩等，内容丰富，简便易学。其中治疗痹病的按导方法有30余条，每条都有具体术式和适应证，如“以手摩腹，从足至头，正卧（足卷）臂导引，以手持引足住，任臂，闭气不息十二通。以治痹湿不可任，腰脊痛”[10]。按导疗法具有疏通经络，行气活血，祛风除寒，祛瘀消肿，调整人体功能，调节免疫等作用，可改善血液循环，增强关节及其周围组织的物质代谢与营养，增强体质，改善和恢复关节的运动功能，后世医学用其治疗痹证身体痿废不用，恢复肢体运动功能，改善临床症状等。

综上所述，先秦两汉至唐时期对痹证的治疗可归纳为：针灸疗法；药敷法；温补、温散、补脾、清热除湿法；调情志、节饮食、慎起居；按导疗法等。此期痹证的发生与风寒湿邪密不可分，在治疗上有针刺疗法、药物辨证内服、药物外敷、导引养生等多种治疗手段。晋唐以前时期为痹证诊疗理论的起源与发展阶段，探寻此期痹证治疗规律，为现代临床治疗痹证提供重要的参考价值。

参考文献

[1]田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：368.

[2]张仲景，述.王叔和，集.金匮要略方论[M].北京：人民卫生出版社，2012.

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[4]赵延红.《神农本草经》治疗痹证的药物统计分析[J].中国中医基础医学杂志.2014，20（5）：674，685.

[5]刘健，万磊.华佗《中藏经》痹证理论的临床与实验依据[J].风湿病与关节炎，2012（5）：36.

[6]佚名.黄帝内经·灵枢[M].北京：中国医药科技出版社，2016.

[7]黄俊.论《诸病源候论》的痹病理论体系[J].河南中医药学刊，1997（6）：2.

[8]佚名.黄帝内经·素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：93.

[9]谢育和.痹证学术思想源流的探讨与分析[D].广州：广州中医药大学，2012.

[10]邓素玲.蒸敷疗法在痹证治疗中的应用[J].中国中医药信息杂志，2000，7（9）：61.