浆细胞性乳腺炎中西医研究进展

任凡录，蔡相军

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)又称乳腺导管扩张症，中医称之为“粉刺性乳痈”，其基础病变为乳腺导管扩张和浆细胞浸润。主要临床特征为非周期性乳房疼痛，乳头溢液，乳晕区反复出现肿块及窦道，乳房脓肿，乳头凹陷等。本病发病人群多为中老年女性，但近年来发现PCM发病呈年轻化，McHoney等[1]报道，本病症状可在婴儿期出现，儿童病例中最常见发病年龄为3岁，且男女比例为5∶2。因本病病程长，症状多样，严重影响患者身心健康，故本文将从病因、诊断、鉴别、及治疗方面，对中西医诊疗浆细胞性乳腺炎的研究作一综述，以期指导临床诊疗。

1 病 因

1.1西医病因 浆细胞性乳腺炎的发病原因尚不清楚，多数研究认为与乳管堵塞、乳汁排泄不畅有关，主要引起乳腺导管堵塞的因素包括：①先天性乳头畸形、凹陷或发育不良；②哺乳障碍，乳汁淤积于乳房内，不能排出；③机械性损伤，如外伤或手术等；④乳腺退行性变，中老年患者管壁松弛，收缩无力导致分泌物淤积；⑤内分泌失调，虽垂体泌乳素的过高分泌并非PCM的主要病因，但与疾病的复发有一定关联；⑥细菌感染，由乳管内滋生的厌氧菌引起的化脓性炎症，许涛等[2]经过实验发现，大部分PCM患者免疫组化结果中结核菌L型阳性，故提出PCM的发病可能与结核菌L型感染有关，并认为PCM可能是乳腺结核的一个特殊亚型；⑦由于大量患者发病无明显诱因，故有学者认为本病可能属于自身免疫性疾病，通过免疫学检测，病灶区存在大量淋巴细胞、浆细胞以及吞噬细胞的泡沫细胞等，证明自身免疫反应的存在，有实验结果表明患者外周血中CD4+CD25+CD127-Treg 的数量以及功能均有所下降[3]；而张少波等[4]证实PCM患者外周血中，CD4+T细胞中的Th17细胞百分率较正常值偏高，从而导致白细胞介素-17升高，促进体内T细胞发生炎性反应并诱导内皮细胞、上皮细胞分泌各种炎性介质及肿瘤坏死因子，加速推动炎性反应过程，同时增强细胞间黏附分子的表达；⑧陈家驹等[5]认为吸烟可产生烟酸与内脂过氧化物等代谢产物，使乳房组织受损，导致乳管易受到厌氧菌感染，引起化脓。

1.2中医病因 中医认为本病病因病机为：①先天禀赋不足，素有乳头畸形，脉络不畅；②七情损伤，忧思伤脾，使脾运化水湿能力不足，导致内生痰湿，阻塞经络，气血瘀滞成块；③湿热郁蒸，肉腐而成脓，脓溃而成瘘；④肝气郁结而化热，火热熏灼，迫血妄行，可致乳头溢血；⑤冲任失调，气血运行不畅；⑥外感风热，毒邪侵犯乳络[6]。

2 诊 断

2.1临床变现 PCM临床变现多样，主要有以下特点：①发病人群常为30～40岁非哺乳期女性。②急性期可有局部炎症反应，腋窝淋巴结肿大，但全身炎症反应少，抗生素疗效不佳。③乳晕深部出现生长缓慢但反复发作肿块。④乳头溢液，初期多呈透明、黄色以及血色浆液性，后期形成脓肿，破溃后脓液呈粉渣样，失治误治、迁延不愈者易形成瘘管。

2.2影像学表现

2.2.1超声检查 周凤英[7]提出PCM彩超分型为：①单纯导管扩张型。病灶区多位于乳晕深部，局部腺体结构紊乱，导管扩张，CDFI示无血流信号。②囊肿型。多个大小不等的无回声区、边界欠清、形态欠规则，内可见点状强回声，后方回声可增强，CDFI无血流信号。③实性团块型。肿块多发于乳晕后方，形态不规则，边界毛糙，内部可见斑片状低回声影，CDFI示可检出血流信号。④囊实混合型。表现为团块状低回声或条絮状稍强回声区，可见于不规则无回声区内，边界不清，其后方可呈现增强或衰减回声，CDFI 示内部有血流信号。⑤脓肿型。病灶区域大，界线模糊，轮廓不规则，加压探头可见游离的点状强回声，CDFI可检出血流信号；本病彩超结果与病理结果符合率为96%，但超声不能确诊PCM，只能动态观察扩张的导管及不同程度的潴留物质的性质和变化，能显示病灶及内部、周边和淋巴结的血流分布[8]。

2.2.2乳腺X射线摄影 乳腺X射线表现为病灶区腺体为高密度阴影且密度不均匀，边界不清，周围结构紊乱，内部可见条状、囊状或蜂窝状透亮影。乳腺X射线检查虽安全、简便、无创，但缺乏特异性，需结合临床表现方能提高诊断准确性。

2.2.3MRI 陆静等[9]将浆细胞性乳腺炎MRI影像表现分为炎症期、脓肿期、瘘管期和混合期。①炎症期：病灶局限于乳晕区或一个象限，病灶区边界不清，增强扫描可见病灶区由于组织炎性充血而明显异常强化。②脓肿期：病灶区范围较大，因腺体内构成脓液的细胞成分不同，表现为腺体内多发大片状不均匀的类圆形、长圆形信号影；脓肿较多时可呈蜂窝状表现；由于脓肿期为炎症期的进一步发展，故增强扫描多见增多粗大的引流静脉影。③瘘管期：表现为脓肿破溃形成窦道，增强薄层无间隔扫描时可见“双轨征”。④混合期：脓肿和瘘管同时存在。浆细胞性乳腺炎的MRI表现具有一定的特异性，并能反应出病灶范围、深度及分期情况，对于指导临床诊断具有较高意义。

2.3其他辅助检查

2.3.1乳管镜检查 患者出现乳头溢液症状时，可以采取乳管镜检查，视野中可见导管扩张，管壁粗糙且弹性较差、有僵硬感，管壁毛细血管扩张甚至破裂出血，管腔内渗出大量白色炎性絮状物及浑浊样物质，冲洗脱落后，可于部分管腔内见白色丝状甚至纤维网架结构，封闭下级乳管[10]。

2.3.2病理组织学检查 PCM的诊断常以病理学检查为标准，临床根据不同病理状态将其分为不同期别，每一期都有突出的临床表现，有利于指导临床治疗。①导管扩张期：病理表现为输乳管扩张，积聚脂质分泌物。可有轻微炎症，乳头处可有，黄色、黏稠豆渣样或带血迹的液体，涂片检查可见炎细胞、红细胞或泡沫细胞。此期病理切片可表现为导管扩张和炎症。②肿块期：此期管壁炎症浸润、纤维组织增生加重，常表现为浆细胞浸润为主的炎症，使导管破坏，加之导管内积聚物质增多，进入管周和乳腺间质，引起强烈的炎症反应并形成肉芽肿，累及周围组织形成肿块，因此也被称之为“管周型乳腺炎”；由于肉芽肿由多核巨细胞和上皮细胞组成，易误诊为“乳腺结核”。③脓肿期：此阶段为导管扩张期与肿块期继发感染而形成的脓肿，可在乳头周围形成多个脓肿，脓液稠厚、血性，多无臭味，细菌培养常无细菌生长。一般不易误诊。④瘘管期：此阶段多为脓肿反复破溃或手术不彻底后复发，病程持久迁延难愈，合并感染的细菌一般为革兰阳性球菌或厌氧菌[11]。

2.3.3乳腺组织穿刺活检 超导下病变组织活检创伤小，痛苦小，安全性高，当脓液中检出大量浆细胞、中性粒细胞以及坏死组织时，可怀疑其患有PCM。该方法常用来与乳腺癌鉴别。

3 鉴 别

3.1乳腺癌 ①乳腺癌好发于年轻妊娠期及哺乳期妇女；②乳腺癌发病急骤，可见乳房迅速增大、发热，皮肤呈“橘皮样”变，皮色多为红色或紫红色，乳头溢液多为血性液体；③乳腺癌外上象限可触及无痛包块，表面不光滑，边界不清，多呈蟹足样变，同侧腋窝淋巴结多肿大呈圆形，质地坚硬，位置固定；④乳腺癌钙化多成沙粒样，PCM钙化多成斑片状；⑤乳腺癌病灶内血流丰富，PCM病灶区血流稀少；⑥转移范围广，可累及对侧乳房，病死率高[12]。

3.2急性乳腺炎 急性乳腺炎为乳房急性化脓性感染，好发于哺乳期初产女性，以哺乳期1个月内多见，病因为乳汁淤积，金黄色葡萄球菌或链球菌通过乳头破损处侵入乳管或乳腺实质而引起化脓性感染，急性期表现为急性蜂窝组织炎，肿物触之柔软，超声检查见无回声囊肿，加重时可见畏寒发热等全身症状，白细胞计数升高。

3.3乳腺结核 乳腺结核占乳腺外科疾病的0.1%～3.0%，一般由结核杆菌通过乳腺皮肤破溃处侵入引起。可有全身症状，如低热、盗汗、乏力等，触诊时可触及实性结节，边界不清，同侧腋下淋巴结肿大，重者可出现溃疡或瘘管，病灶活检可发现干酪样坏死，组织学可检测到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性[13]。

4 治 疗

浆细胞性乳腺炎自限性差，且失治误治后病情呈进展趋势，故一经诊断应尽早治疗。外科手术是目前治疗PCM最有效的方法，但手术存在的风险与痛苦不可避免，并且影响外形美观以及哺乳功能，所以针对不同分期的患者，采取合理的治疗方案尤为重要。

4.1西医治疗 ①激素抗炎治疗：对于红肿破溃的患者，在排除乳腺结核，乳腺癌的情况下，可予糖皮质激素与抗生素联合用药，激素类药物可影响免疫反应和炎症反应，发挥抗炎抗菌作用，但糖皮质激素长时间应用可引起的不良反应较多，且复发率相对较高,故治疗效果不甚理想。常用配伍为口服甲泼尼龙联合广谱抗菌药或口服地塞米松和甲硝唑[14-15]。②联合抗菌治疗：利用口服异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联，起到抗炎和抑制免疫反应的作用。施莹莹等[16]通过该疗法与激素抗炎疗法比较，发现三联抗菌法总有效率为96.36%，不良反应发生率仅为9.09%，治疗后12个月复发率为7.27%，均明显优于激素抗炎治疗，能更好地提高患者生活质量，更适合临床应用。③雌激素拮抗剂：对于炎症反应好转但仍有肿块的患者，可予三苯氧胺口服治疗，虽治疗PCM的机制尚不清楚，但具有独特的治疗效果。④灌洗法：多用于辅助治疗，以利多卡因、地塞米松、曲安奈德加生理盐水配成灌洗液，于脓液排出后经乳头灌洗，对于PCM引起的疼痛有一定治疗效果[17]。⑤外科手术治疗：手术被认为是目前治疗PCM最有效的治疗方式，根据病变的不同程度，常采用术式包括脓肿切开术、乳腺区段切除术、乳腺包块切除术、病灶切除术、乳房单纯切除术。脓肿切开术适用于急性炎症期，对于脓肿形成的患者先行脓肿切开引流，术后恢复至病灶区炎症局限，再行二次手术切除腺叶。乳腺区段切除术适用于乳头溢液型以及包块呈奶酪样患者，术中切除整个病变导管系统以及部分正常腺体。乳腺包块切除术适用于切除无痛性肿块。病灶切除术适用于切除炎症反应较为局限且未化脓的肿块，或瘘管期有保留乳房需求的患者，瘘管期患者术前应通过内科治疗控制炎症。乳房单纯切除术为PCM最彻底有效的手术方式，但随着患者对于美观的日益追求，仅用于病情严重的瘘管期，或久治不愈反复发作的患者。对伴有乳头凹陷的患者还应行乳头成形术。病变区域是否彻底切除是影响术后复发的关键因素，尽管人们对于外形美观的追求日益提高，但提高治愈率与降低复发率更值得临床医生注意。

4.2中医治疗 浆细胞性乳腺炎在中医范畴内归属为“粉刺性乳痈”，中医治疗本病虽有百年经验，中医各家辨证方式不同，临证加减亦不相同，虽疗效显著，但尚无统一的诊疗方案，本文将目前临床上治愈率高的辨证论治方案加以综述，以期指导临床治疗。

4.2.1导管扩张期 为PCM发病初期，病邪尚浅，以内治法调理为主。①肝经郁热证：乳头溢液色黄质稠，乳房胀痛，月经不调，治以疏肝泄热、调理冲任为主；②肝郁气滞证：素有乳头凹陷，乳头疼痛瘙痒，常伴两胁疼痛，嗳气吐酸，治以疏肝理气、活血通络为主；③痰热互结证：乳头溢液油腻脂样，伴有痰多痰黏难以咳出，治以清热化痰，祛脂为主；④脾虚湿盛证：乳头溢液清稀，伴面色萎黄，四肢乏力，治以健脾祛湿为主。

4.2.2肿块期 乳房肿块形成，为疾病发展阶段，治疗宜内用清、消、和法，外用箍围、贴敷法。内治法：肿块位置较深且质硬压痛，皮色暗红触之觉热，兼伴倦怠懒言，渴不欲饮，胸闷多痰等，此为痰瘀互结、阴阳气血失调，治以调和阴阳气血、和营消肿、化痰散瘀，热盛者宜加清热解毒。外治法：①阳证。阳证患者，皮色红、皮温高，肿块疼痛明显，宜清热解毒、消肿止痛，可用黄金散、玉露散箍围，或芙蓉膏、铁化膏贴敷，肿块不散者外敷黄金膏消肿。②阴证。患者病灶区皮色不红、皮温正常，肿块触之不痛，宜活血消肿、化痰散结，可用青黛膏、冲和膏、紫色消肿膏、消化膏；外敷范围宜大，对病灶区覆盖完全。

4.2.3脓肿期 此期肿块破溃成脓，正气不足创面不易收口、反复发作，证属气虚血瘀、肉腐成脓，以外治法为主、内治法为辅，术前宜清热解毒、活血化瘀、托里透脓，使脓肿成熟、脓液排出，术后宜清热化痰，促进消肿祛脓。

4.2.4瘘管期 病情发展的最后阶段，由于发病日久正气殆尽，气阴两虚余毒尚存，毒邪损伤乳络，形成瘘管，内治法宜益气养血、活络生肌，瘘管内浓稠者侧重于清化痰湿、健脾消食、清热祛脂，脓清稀者侧重于健脾化湿、益气养血，该阶段用药时间宜长，以防止复发；外治法以药纱引流为主，初期脓液腐肉较多，宜朱红膏或红油膏纱条填塞化腐生肌，局部血瘀者用紫色疽疮纱条活血，脓水清稀者用回阳生肌纱条，收口期用甘乳纱条收敛生肌或采用垫棉法，促进愈合，瘘管变窄时可用甲字提毒捻提腐外出，亦可用冲洗法使脓毒排除，防止残留。顾伯华先生借鉴肛瘘的治疗经验，运用中医挂线疗法辅助切开瘘管，避免了手术风险，亦有良好的疗效[18]。万华老师通过借鉴建筑工程中的盾构法，提出盾构切开法手术治疗窦道，适用于病灶区域大、炎症剧烈、脓腔多的患者，可更好地保留乳房皮肤、清除病灶区域导管及窦道壁，对严重的瘘管期PCM有极好的治疗效果[19]。

5 结 语

浆细胞性乳腺炎病因复杂，不同时期临床表现多样，误诊率高，临床诊断时需注意症状与病理相结合，且与其他疾病认真鉴别。由于国内外目前对于本病尚无完整规范的诊疗指南，故临床手段也均不相同，治疗时应采用内外结合、中西结合的方法，以提高治愈率，减少复发，保证外形美观，最大可能地减轻患者痛苦。同时也应寻找新的治疗方法，并总结出一套规范的方案，以指导基层临床医生工作，恢复患者身心健康。