后腹腔镜治疗马蹄肾合并肾细胞癌2例报告

杜仁继 欧阳骏

马蹄肾是肾脏融合畸形中最常见的类型，在一般人群中发病率为0.15%～0.25%，以男性多见，男女患者之比为2∶1[1]。马蹄肾合并肾肿瘤较为罕见，本院于2017年10月、2018年6月收治2例马蹄肾合并肾细胞癌，并通过后腹腔镜手术成功治疗，现报告如下。

病例1，男，50岁。因“体检B超示左肾占位1周”入院。增强CT检查示肿瘤位于左肾下极，大小约34 mm×25 mm，增强后呈不均匀强化，侵犯左侧肾窦，双肾下极于腹主动脉前方相融合。CTA检查示左肾动脉2根，右肾动脉3根，均从腹主动脉发出(图1)。术前1 d行DSA栓塞左肾2根动脉，后于全身麻醉下行后腹腔镜下肾癌根治术，并将峡部离断。手术时间225 min，术中出血200 ml。术后出现腹膜后血肿，大小约60 mm×58 mm，予保守治疗6个月后基本消失。术后病理示透明细胞型肾细胞癌，随访10个月未见复发或转移。

病例2，女，55岁。因“左腰部胀痛，检查发现左肾占位1月”入院。增强CT检查示肿瘤位于左肾上极，大小约27 mm×30 mm，增强后强化明显(图2)，双肾多发囊肿，左侧肾盂内1枚约15 mm×12 mm结石，双肾下极部分肾实质相融合(图3)。CTA检查示双肾均1根肾动脉供应。后于全身麻醉下行后腹腔镜下肾部分切除术，表面囊肿行去顶减压术，峡部未处理。手术时间110 min，肾动脉阻断时间为28 min，术中出血80 ml，术后无大出血、尿漏等并发症。术后病理示透明细胞型肾细胞癌，随访3个月未见复发或转移。

图1 CTA示左肾2根动脉，右肾3根动脉图2 位于左肾上极的肿瘤图3 部分融合的肾实质

讨论肾癌在马蹄肾中的发病率与正常肾脏相似，而移行细胞癌和Wilms瘤在马蹄肾中的发病率明显高于正常肾脏，这可能与尿液停滞、胚胎发育异常相关[2]。马蹄肾合并肾癌早期无明显的临床表现，常因合并尿路梗阻、反复尿路感染和结石而发现肿瘤。马蹄肾合并肾癌的诊断主要依靠影像学检查。B超检查是临床最常用的检查方法，CT检查可清楚地显示双肾下极融合部位，更准确地显示肿瘤的大小、位置，具有重要的应用价值。

马蹄肾合并肾癌以手术治疗为主，传统开放手术是标准的手术方式。近年来，腹腔镜技术发展迅速，可取得与开放手术相似的效果。腹腔镜手术入径分成经腹腔入路和经腹膜后入路。经腹腔入路具有解剖清晰、操作空间大等优势，但术中易影响腹腔内脏器，手术时间较长。而腹膜后入路具有对腹腔脏器影响小、手术时间短及术后恢复快等优势，但亦存在操作空间较小、解剖标志不够清楚等缺点[3]。Molina等[4]认为，位于腹侧的肿瘤更适用于经腹腔入路，而背侧的肿瘤更适用于经腹膜后入路。本组2例均成功实施经腹膜后入路手术，我们认为，由于马蹄肾常伴有高度变异的血管畸形，经腹膜后入路对血管尤其是动脉的处理有较大优势，因此更推荐经腹膜后入路。

腹腔镜手术的主要难点在于血管的处理和峡部的分离。马蹄肾血供丰富且复杂，常由4～6支血管供应。肾脏常由2～3支源于腹主动脉的血管供应，单根血管供应仅占30%。峡部的血管由腹主动脉、肠系膜下动脉或髂血管发出，且与其组织结构(实质或纤维)相关，实质的血管更为复杂[5-6]。术前采用CTA检查能清楚显示马蹄肾血管的分布情况，有助于减少术中大出血等并发症的发生[7]。术中血管的分离应细致，不能盲目夹断，以免造成剩余肾脏局部缺血坏死。有学者报道术前行超选择动脉栓塞可减少术中出血等并发症的发生[8-9]，本文病例1行根治术前也采用动脉栓塞，术中出血明显减少。因此，对于血供丰富的患者，可选择术前行动脉栓塞，以减少术中出血。

峡部的离断有多种方法。本文病例1剪断峡部后用2-0薇荞线缝合。当峡部较细且为纤维结构时，可用Hem-o-lock直接夹闭。李军等[10]认为术前CT估计峡部宽度小于2 cm，可在腹腔镜下缝扎离断，若峡部宽度大于2 cm，则更适合endo-CUT(endo-GIA)。在行肾部分切除术时，可视情况保留峡部。本文病例2，因其峡部发育相对较好且无肾积水，故术中予以保留。

综上所述，后腹腔镜手术治疗马蹄肾合并肾癌安全有效，但手术难度大，术中需仔细分离处理血管，选用合适的方法离断峡部。