重型颅脑损伤患者吞咽障碍48例治疗疗效观察

辛续伟　柳浩然　吴海权　徐利民

摘要 目的：探讨药物和神经康复训练结合治疗重型颅脑损伤患者吞咽障碍的疗效。方法：收治有吞咽障碍的重型颅脑损伤患者，采用神经康复训练和神经营养及改善脑循环治疗，观察治疗效果。结果：总有效率91.66%。结论：药物和神经康复训练结合治疗重型颅脑损伤患者吞咽障碍的疗效显著。

关键词 神经康复；吞咽障碍；吞咽言语诊治仪

重度颅脑损伤患者吞咽障碍很常见，进食困难及呛咳易导致误吸引起吸入性肺炎，甚至窒息，严重影响了患者的生存、生活质量。自我科成立神经康复中心以来，2010年4月-2016年9月收治患有吞咽障碍的重型颅脑损伤患者48例，予神经康复训练和神经营养及改善脑循环治疗，收到了良好的疗效，现报告如下。

资料与方法

2010年4月-2016年9月收治重型颅脑损伤术后患有吞咽障碍的患者48例，男30例，女18例，年龄18～69岁。其中大面积脑挫裂伤16例，后颅窝硬膜下血肿10例，后颅窝硬膜外血肿6例，后颅窝骨折伴血肿6例，后颅窝血肿伴对冲伤8例，脑内血肿2例，48例患者均经手术治疗，神志清醒，GCS评分10分以上，病程2～12周。

治疗方法：术后常规使用神经营养药物和改善脑循环药物，在此基础上采用针灸配合手法和吞咽语言诊治仪治疗，15d为1个疗程，治疗2个疗程。在治疗前、治疗后各观察1次，评定其吞咽障碍程度。针灸治疗方法按部位分头针、项针和局部取穴。①头针可刺激大脑皮层，改善皮层的血液循环；②项针主要可使椎一基底动脉的血供得到改善，进而使脑干的血液供应得到改善；③局部取穴可刺激后组颅神经，使兴奋上传皮层，改善中枢神经系统的功能。3种针刺法疗法整体与局部相结合，具有调整人体机能的特点。我们采用头针、项针、局部取穴综合方法进行治疗。选取的穴位主要有廉泉、旁廉泉、崇骨、风府、百劳、人迎、翳风、风池、内关、舌三针等。针廉泉时取患者低枕仰卧位，于舌骨上缘正中后舌根方向刺入约1.2寸；针翳风用28号2.5毫针向咽部斜刺，进针2寸，使麻胀感传至咽部；针内关选用28号2寸毫针向肘部斜刺，进针1.5寸，麻胀感传至肘部；取头针按皮层功能区分区行针。其中肝阳偏亢可配加太冲、行间、期门；痰多而稀可配加丰隆、足三里、商丘、脾俞；瘀血阻滞可配加血海、膈俞；痰火扰心可配通里、神门；阴虚者可配加太溪、三阴交等。1次，d，留针30min。金津、玉液点刺放血，出血量约2～3mL。

手法治疗：①颈部肌肉训练：患者取仰卧位，由医师用手扶住患者枕部和下颌，使患者头部跟随口令向四个方向活动。②呼吸训练：主要是腹式呼吸训练，使患者用鼻腔做深吸气、鼓肚子，再通过口腔缓慢呼出气体并回收腹部。③唇舌训练：包括主动训练和被动训练。主动训练是指让患者主动做伸缩舌，舔上、下、左、右唇动作。被动训练指用冰棒刺激患者唇周，并用手辅助其唇部做缩、展运动，牵引患者舌头，做各个方向的活动。④门得尔松训练手法治疗：让患者用舌头尽量顶住上腭部，暂停呼吸做吞咽动作，期间医师用手辅助其喉部上抬完成吞咽动作。吞咽言语诊治仪治疗的使用方法：皮肤脱脂处理，两个正电极分别放置于第7颈椎及环状软骨与颌下之间，固定。准备工作完成后启动仪器诊断功能，分别采用方波脉冲刺激和三角形波脉冲刺激，得到数值A和数值B，使用公式α=B/A从而得到α值，从而判断患者吞咽肌功能损伤情况。然后选择T/R低频刺激，刺激时间1s，休息时间3s，电流强度以患者表现吞咽动作为最佳，患者主动配合做吞咽动作。单次治疗每次30min，2次/d，每个疗程连续治疗15d。所有患者均治疗2个疗程。

疗效评定：采用洼田饮水试验评定吞咽障碍程度，先让患者用汤匙喝几口水，如正常则用30mL温水，让其“像平常一样喝下”，观察其饮水过程。Ⅰ级：1次喝完，无噎呛；Ⅱ级：分2次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级：能1次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：分2次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ级：常常噎呛，难以全部喝完。①治愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定Ⅰ级；②有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定Ⅱ级；③无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定Ⅲ级以上。治疗有效率是洼田饮水试验的Ⅰ/Ⅱ级水平。

结果

治疗前所有患者洼田饮水试验评级均为Ⅲ级以上，饮水试验评定Ⅴ级16例，饮水试验评定Ⅳ级36例，饮水试验评定Ⅲ级4例。患有吞咽障碍的48例重型颅脑损伤患者经过神经康复训练和神经营养及改善脑循环治疗，饮水试验评定Ⅰ级28例（治愈），饮水试验评定Ⅱ级16例（有效），饮水试验评定Ⅲ级以上4例（无效），总有效率91.66%，见表1。

由表可见，治疗前与治疗后比较，洼田饮水试验评级患者吞咽障礙有显著性差异，说明患有吞咽障碍的重型颅脑损伤患者药物和神经康复训练治疗相结合对提高患者吞咽功能有重大意义。

讨论

在重型颅脑损伤患者中吞咽功能障碍是常见的并发症，常见的危害有易导致误吸，堵塞呼吸通道致窒息死亡；易引起肺部感染；进食困难导致营养不良等。因此通过改善患者的吞咽功能对于防治并发症，提高生活质量有重大意义。药物治疗通常是给予神经营养药物及血管扩张剂，改善脑血循环，营养神经，促进受损的神经恢复。我们的康复训练治疗是采用针灸配合手法和吞咽语言诊治仪结合治疗。针灸是传统治疗手段，可以降低血液黏滞度，提高脑循环血液流量，减轻神经细胞受损，促进神经细胞再生和修复，从而使神经系统的功能得以恢复。手法治疗是通过加强吞咽肌群的活动，提高肌群的力量，预防肌肉萎缩。吞咽言语诊治仪是通过电流，对后组颅神经等与吞咽功能有关的神经刺激，缓解神经细胞麻痹，促进神经细胞复苏，加强吞咽肌群运动，明显改善和恢复吞咽功能。两者相互配合，有促进作用。所以基础的药物治疗结合神经康复训练治疗对于解决患者的吞咽障碍是行之有效的方法，疗效满意，不过治疗过程中还需要患者及其家属的全力配合，只有医患双方共同努力，才能取得理想的效果。endprint