硬皮病相关间质性肺疾病发病机制与治疗的研究进展*

苟玉萧 综述 刘钢 审校(四川大学华西医院风湿免疫科，四川 成都 610041)

硬皮病(scleroderma)是一种以特异性的抗体产生、血管损伤及皮肤和器官纤维化为特征的自身免疫性疾病，可累及心脏、肺、肾脏、胃肠道等器官，其中肺部受累占硬皮病患者死亡原因的57.0%；在近20年，因心脏、肺的并发症引起硬皮病患者死亡的人数逐渐升高[1]。目前，硬皮病相关间质性肺疾病的发病机制尚不明确，但随着近几年研究的深入，对其发病机制上有了一定了解，包括多种信号通路、细胞、免疫因素、遗传因素等作用，其他可能机制有感染因素触发、表观遗传学修饰等。目前，硬皮病相关间质性肺炎(Scleroderma interstitial lung disease， SSc-ILD)的治疗以免疫抑制剂为主，生物制剂、免疫球蛋白等可能有一定的疗效。

1 发病机制

1.1 相关信号通路

1.1.1 转换生长因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)通路 SSc-ILD中研究最多的信号通路为TGF-β通路，TGF-β由损伤的肺细胞、纤维细胞、炎性细胞等释放，可调节免疫，募集巨噬细胞至肺损伤部位，促进T细胞、B细胞发育、分化及增殖，并促进细胞因子释放[2]。TGF-β通过细胞表面受体主要激活经典Smad途径，使Smad2/Smad3磷酸化，与Smad4结合后促进I型胶原、Ⅱ型胶原、α-平滑肌肌动蛋白、纤溶酶原激活物抑制物、 热休克蛋白47、结缔组织生长因子等表达[3-4]，引起肺泡上皮细胞增生，肌纤维细胞增多及细胞外基质(extracellular matrix，ECM)蛋白聚集，从而促进肺组织发生炎症、损伤及纤维化[2]。TGF-β还可抑制作为核受体之一的转录因子过氧化物酶增殖活化受体γ(peroxisome proliferator-activated receptor γ，PPAR-γ)的表达，而PPAR-γ的激动剂IVA337目前已被发现具有抗纤维化作用[3,5]。孤儿核受体NR4A1是TGF-β信号的内源性抑制剂，NR4A1的激动剂Cytosporone-B促进NR4A1的调节活性，抑制TGF-β信号通路，终止过度的组织效应，可抑制纤维化[6]。几丁质酶1、E3泛素连接酶亦通过TGF-β途径调节纤维化过程[7-8]。

1.1.2 凝血酶通路 凝血酶是血液凝固过程中的主要成分，在SSc-ILD患者及博来霉素诱导的ILD小鼠中，其在支气管肺泡灌洗液中含量增多，具有高度活性[2]。凝血酶主要作用于蛋白酶活化受体1来调节组织重建，促进正常纤维细胞分化为肌纤维细胞，刺激上皮细胞黏附及增殖，促纤维化细胞因子如TGF-β、结缔组织生长因子等表达；同时，凝血酶可通过CCAAT增强子结合蛋白同源蛋白(CCAAT enhancer-binding homologous protein，CHOP)的表达进而促进细胞凋亡；在肺泡上皮细胞(alveolar epithelial cell，AEC)中，凝血酶通过Ets-1依赖途径引起CHOP表达增多；而在肺成纤维细胞中，则通过Myc依赖途径引起CHOP表达减少。此外，凝血酶还可通过天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶3的作用促进AEC坏死[9]。

1.1.3 Wnt/β-连接素通路 Wnt/β-连接素通路中的各成分在SSc患者的皮肤样本、特异性肺纤维化组织、博来霉素诱导的皮肤纤维化小鼠皮肤样本中增多。Wnt蛋白是调脂过程产生的一种糖蛋白，作为配体结合细胞膜上由Frizzled受体与低密度脂蛋白相关蛋白受体5/6组成的共受体，通过抑制由结肠腺瘤性息肉病蛋白、糖原合成激酶3β、轴蛋白、β连接素和酪蛋白激酶Iα等共同组成的复合体的活性，使细胞浆中的β连接素增多，易位至细胞核后与T细胞特异性转录因子/淋巴增强连接因子转录因子共同作用促进WNT1-诱导信号蛋白1的表达，对细胞的增殖、生长、分化起重要作用[10]。SSc-ILD可能参与支气管肺泡连接处的上皮细胞再生及上皮基质迁移过程，引起肺组织结构不可逆性重建[2]。 在体外实验中，重组Wnt蛋白可活化成纤维细胞，并促进其分化为肌成纤维细胞，增加细胞外基质蛋白的分泌；在体内试验中，通过对皮下脂肪细胞转基因使其高表达Wnt10b，3周后皮肤纤维化范围可扩大，皮肤厚度增加，羟脯氨酸累积并且肌成纤维细胞数量可增加[10]。

1.1.4 Toll样受体4(Toll-like receptors 4，TLR4) 信号通路 TLR4是TLR受体家族中的一种，存在于免疫细胞(淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等)及Ⅰ型/Ⅱ型肺泡上皮细胞表面[11]，为革兰氏阴性细菌细胞壁上脂多糖的重要受体，可触发免疫反应，引起炎症及肺组织损伤。其主要内源性配体有高迁移率族蛋白1、 纤维连接蛋白、粘蛋白C、表面活性蛋白A等[12]。TLR4活化髓样分化因子88依赖和/或非依赖信号，激活核因子活化B细胞κ轻链增强子和炎性细胞因子；TLR4信号通路还可激活干扰素调节因子5 ，引起淋巴细胞、上皮细胞、纤维细胞中目标基因的表达，导致血管活化、炎症及组织纤维化[13]。粘蛋白C通过TLR4可使博来霉素诱导的SSc-ILD小鼠模型的肺持续纤维化[12]。

1.1.5 其他 Rho/Rho激酶信号通路参与肌动蛋白骨架构建、细胞因子产生及细胞迁移。内皮素受体1、尾加压素Ⅱ、血管紧张素Ⅱ 可通过此通路在硬皮病血管病变及纤维化过程中发挥作用。RhoA、RhoC、ROCK1 及 ROCK2基因的多态性改变可能与SSc发病有关[14]。

1.2 相关细胞

肺泡上皮细胞(alveolar epithelial cells，AEC)在SSc-ILD发生发展中起重要作用，AEC在坏死与修复的过程中引起其细胞表面血管细胞黏附因子1、内皮白细胞黏附因子1、细胞间黏附因子1等表达增多，进而促进炎症细胞浸润，引起细胞功能失调及坏死[2]。肺泡上皮细胞还可发生表型改变转换为肌成纤维细胞，即发生内皮基质迁移，在SSc-ILD患者及博来霉素诱导ILD动物模型的肺组织中均发现此现象[15]。

SSc-ILD中另一个重要的细胞成分为成纤维细胞，活化的肺成纤维细胞来源于肺常驻纤维细胞、循环祖细胞或由其他内皮细胞、上皮细胞等分化而来。通过表达B细胞淋巴瘤2基因及黏着斑激酶、X连锁凋亡抑制蛋白等调控细胞周期作用而逃避凋亡[2]，50%以上的SSc-ILD支气管肺泡灌洗液中可检测到成纤维细胞的前体细胞，即纤维细胞，其存在与疾病活动度有关。体内体外试验发现抑制纤维细胞的募集及阻断原始细胞分化为纤维细胞均可能抑制肺纤维化[16-17]。

肌成纤维细胞是SSc-ILD主要的效应细胞，其来源与固有成纤维细胞的活化及循环纤维细胞及骨髓来源祖细胞被募集至损伤部位有关，肌成纤维细胞可通过应力作用及合成ECM蛋白参与纤维化过程，体外实验证实肌成纤维细胞通过周期锁定机制及RhoA/Rho相关激酶及细胞内钙离子浓度介导的收缩力变化发挥作用[18]。循环祖细胞与SSc的病因有关，血清中早期内皮祖细胞及成纤维细胞样细胞水平与肺间质改变有关，但各种类型循环祖细胞在SSc中的具体作用未明[17]。

1.3 免疫异常

1.3.1 B细胞异常 在SSc患者中B细胞活化明显，可产生白介素6、TGF-β等促纤维化细胞因子。B细胞通过细胞连接的作用，导致树突状细胞成熟进而促进Th2细胞分化及产生效应[19]。目前有研究发现肺纤维化的SSc患者调节性B细胞的比例较正常人明显降低，其细胞功能受损，产生白介素10减少[20]。

85%～89%的硬皮病患者中出现自身抗体：一类是抗核抗体，抗scl-70抗体与肺间质疾病有相关性，抗着丝粒蛋白A抗体与肺动脉高压有相关性；另一类称为功能性抗体，如抗内皮细胞抗体、抗成纤维细胞抗体、抗血管紧张素Ⅱ1型受体抗体及抗内皮素-1受体抗体等。其可能通过结合成纤维细胞、肺泡上皮细胞等细胞膜及核膜上相应受体影响炎症反应及其他信号通路，在组织炎症、损伤、纤维化的过程中发挥重要作用。抗内皮细胞抗体可促进促炎症细胞因子、促纤维化细胞因子的表达。抗血管紧张素Ⅱ1型受体抗体及抗内皮素A型受体抗体可促进产生TGF-β、血管细胞黏附因子-1, 白介素-8 、白介素-6等，并增加钙离子在细胞内集聚，使内皮细胞退化，并募集中性粒细胞至损伤组织中，发生炎症及纤维化[19,21]。

1.3.2 T细胞异常 初始CD4阳性T细胞与SSc病因有一定关系，1型辅助性T细胞/2型辅助性T细胞比值下降引起细胞因子产生异常，在SSc的炎症及纤维化中发挥重要作用；17型辅助性T细胞在SSc患者的血清、受损皮肤及肺组织中存在，可分泌白介素17。在博来霉素诱导的SSc动物模型中，白介素17可诱导内皮细胞向间质迁移及通过TGF-β通路促进肺泡上皮细胞产生胶原。但在人SSc中，其作用存在差异[22]；调节性T细胞可调控17型辅助性T细胞，且研究发现SSc-ILD患者调节性T细胞分泌的白介素35含量较正常人高，但其机制暂不清楚；9型辅助性T细胞分泌白介素9，而血清白介素9水平与SSc肺纤维化的严重程度呈负相关性，其抑制肺纤维化的作用不明；22型辅助性T细胞可参与炎症反应，目前有研究发现升高的22型辅助性T细胞与SSc-ILD之间有较大关系。滤泡辅助性T细胞与许多自身免疫疾病的发病有关，但至今尚无研究发现其与SSc的关系[22]。自身拓扑异构酶1反应性CD4阳性T细胞在SSc患者外周血中可被检测出，其促炎症效应与17型辅助性T细胞有关，可精确预测SSc-ILD的发生[23]。

效应CD8阳性T细胞在SSc-ILD中也有作用，CD8阳性T细胞表面表达CD226增多与SSc-ILD密切相关，可能促进促纤维化细胞因子的产生及导致内皮细胞损伤[24]。

SSc伴有肺纤维化者较无肺纤维化者，其外周血2型固有淋巴细胞水平较高，该细胞具有淋巴细胞的形态特征，但缺乏特异性抗原受体，可分泌白介素5、白介素13等，它对SSc的作用尚需进一步研究[25]。

1.4 相关遗传学及表观遗传学 因为地域及种族差异引起的SSc的发病率不同，为7～700例/100万[26]，有SSc家族史的人群发生SSc概率为1.5%～1.7%，遗传学相关因素可能引起SSc的结局差异。HLA-DPB1、HLA-DPB2与韩国及中国人群罹患SSc有关，HLA-DPB1*1301、HLA-DRB1*15可使韩国及南非SSc患者易于发生肺纤维化，而亚洲SSc患者携带HLA-B*62、及HLA-Cw*602者易发生肺纤维化，法国女性、西班牙及意大利SSc患者携带HLA-DRB1*11/07单倍型者易发生纤维化[27]。在SSc中均存在DNA甲基化、组蛋白修饰、微小RNA等作用，可引起相关基因异常表达，从而调节信号通路，使内皮细胞功能异常，并激活成纤维细胞及免疫系统[28]。

1.5 其他 部分疱疹病毒可通过固有免疫系统诱发及加重SSc。如EB病毒在裂解性感染期可攻击固有免疫系统，表达TGF-β逃脱固有免疫效应而加强病毒复制，通过某种方式感染成纤维细胞，导致炎症及促纤维化效应。人巨细胞病毒感染可通过抗巨细胞病毒抗体对成纤维细胞及内皮细胞表面蛋白产生交叉效应引起SSc的血管病变[29-30]。

研究发现神经突起生长导向因子1在小鼠SSc-ILD CD14阳性单核细胞中表达增多，且其缺乏可改善博莱霉素引起的肺纤维化及成纤维细胞聚集。由此发现神经突起生长导向因子1在SSc-ILD纤维化过程发挥作用[31]。

肿瘤相关抗原(tumour-associated antigen，TAA)如糖类抗原153、糖类抗原199、癌胚抗原等在较大部分的SSc-ILD患者血清样本中含量升高，TAA可能作为细胞黏附因子参与炎症反应，ILD患者中含有一个及以上TAA者其肺部病变更严重[32]。糖类抗原153可能是SSc-ILD的标志物之一，以提示肺纤维化进展及预后[33]。肺组织中的巨噬细胞与其他肝外细胞释放的血清淀粉样蛋白A与SSc的肺损伤有关，可调节TGF-β 表达，可引起白介素-6、白介素-8分泌增多[34]。有食管扩张表现的SSc患者，其肺功能更差，肺部影像学改变更明显[35]。研究发现SSc-ILD可能是一种年龄老化性疾病，随着年龄增长，SSc患者死亡率增加。年龄因素可影响免疫调节异常、表观遗传修饰、细胞衰老、自噬功能损伤等方面，进而影响SSc的血管病变、炎症及纤维化过程[36]。

2 治疗

SSc-ILD的治疗方案备受争议，随机临床试验证明环磷酰胺可改善肺功能，但其效应短暂。因此，有理由在使用环磷酰胺后进行免疫抑制的维持治疗,但对于后续的维持治疗方案存在较大差异。

环磷酰胺是治疗SSc-ILD的一线用药，口服或静脉用药均可使SSc-ILD的肺功能得到一定程度的改善[37]。一项纳入26例分别随访第4年、第7年的回顾性研究提示静脉使用环磷酰胺(600 mg/m2每月，至少6周期)可减缓肺总量的下降程度，但效果不能持续，总量大于6 g的剂量对SSc-ILD无明显额外作用[38]。

糖皮质激素的使用受到争议。一项日本的回顾性研究提示14例患者单用糖皮质激素[0.5～1.0 mg/(kg.d)泼尼松起始，并规律减量]中有9例患者的用力肺活量得到改善，但文中未与另外7例使用环磷酰胺的患者的疗效相比较[39]；一项纳入23例患者的单盲试验提示13例患者联合使用环磷酰胺(1000 mg/m2每月，共12月)及糖皮质激素[60 mg/(kg.d)]泼尼松使用4周后规律减量至10 mg维持〕与10例患者联合使用环磷酰胺(1000 mg/m2每月，共12月)及小剂量糖皮质激素(10 mg/d泼尼松)的疗效相当，表明使糖皮质激素的用量可能对SSc-ILD的作用不大，对于糖皮质激素的使用尚需大样本研究[40]。

霉酚酸酯可抑制淋巴细胞增殖，具有抗炎作用。一项纳入57例患者的回顾性研究提示，霉酚酸酯(初始量500 mg/d，逐步增加至最大耐受剂量或3 g/d)与环磷酰胺(静脉给药600 mg/m2每月，至少6周期)诱导治疗ILD的作用无明显差异，且霉酚酸酯毒性相对较小，可用于SSc-ILD的治疗[41]。

吡非尼酮是一种具有抗炎及抗纤维化的药物，可抑制促炎细胞因子的产生及抑制炎性细胞的增殖，已被欧洲及美国批准用于特发性肺间质纤维化。在一些个案报道中提到吡非尼酮可稳定SSc-ILD患者的肺纤维化[37]。一项检测吡非尼酮安全性的Ⅱ期临床开放性研究中，96.8%(共63例)的患者发生了治疗相关副作用，但其副作用可逐步得到耐受。4周后剂量加量至2403 mg/d较2周即加量至该值者，患者对药物的耐受性相对较好。该研究为期16周，未发现肺功能指标较基线水平有差异[42]。

静脉使用免疫球蛋白治疗SSc-ILD的效果不确定。一些个案报道提示静脉使用免疫球蛋白可改善皮肤纤维化，而有些随机双盲安慰剂对照试验表明静脉使用免疫球蛋白12月后，其用力肺活量(forced vital capacity，FVC)及一氧化碳弥散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO)无明显变化[43]。

造血干细胞移植是最近研究的热点，与使用环磷酰胺相比，SSc的肺总量(total lung capacity，TLC)及FVC均升高，但其发生治疗相关的死亡风险高，因此在对SSc-ILD的使用时应当慎重[44]。

生物制剂也是近年研究热点，可针对不同靶点抑制细胞因子功能、抑制细胞活化及炎性基因转录。肿瘤坏死因子α拮抗剂是否可抑制纤维化受到争议[37]；针对B细胞CD20的利妥昔单抗，在一项纳入20例患者的自身对照研究发现使用其治疗，1年后患者TLC及FVC均有所升高，DLCO保持不变[45]。一项关于CD19单抗MEDI-551的安全性研究中，治疗85天前后的FVC、DLCO无明显差异[46]。一项纳入87例患者的随机双盲对照试验提示，使用托珠单抗较使用安慰剂组可能引起较少的FVC下降[47]。

酪氨酸激酶抑制剂如伊马替尼亦可用于治疗ILD及肺动脉高压。一项纳入26例患者的Ⅱ期临床研究发现口服伊马替尼(200 mg/d，连续使用6月)后，4名患者FVC或DLCO升高大于15%，其后6个月的随访中，12名患者肺功能得到改善或者保持不变[48]。肺移植可用于SSc-ILD终末期，但SSc并发症较多，移植风险高，生存率存在较大差异[37,49]。

3 小结

目前，对SSc-ILD发病机制的研究，已取得一定的成果，但其病因及发病机制极为复杂，涉及到遗传学异常、多种细胞、细胞因子、自身免疫等问题，仍有很多疑问有待解决。其治疗上虽然有不少可供使用药物，但药物的疗效以及维持治疗的免疫抑制药物选择及终末期肺移植等仍需要进行大样本的随机双盲对照试验进行验证。因此，对于SSc-ILD的关键发病机制及相关治疗药物的研究仍然任重道远。

[1]Rubiorivas M, Royo C, Simeon CP,etal. Mortality and survival in systemic sclerosis: Systematic review and meta-analysis[J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2014, 44(2): 208-219.

[2]Akter T, Silver RM, Bogatkevich GS,etal. Recent Advances in Understanding the Pathogenesis of Scleroderma-Interstitial Lung Disease[J]. Current Rheumatology Reports, 2014, 16：411.

[3]Dantas AT, Pereira MC, Rego MJ,etal. The Role of PPAR Gamma in Systemic Sclerosis[J]. Ppar Research, 2015: 124624

[4]Cappelli S, Randone SB, Camiciottoli G,etal. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: where do we stand [J]. European Respiratory Review, 2015, 24(137): 411-419.

[5]Ruzehaji N, Frantz C, Ponsoye M,etal. Pan PPAR agonist IVA337 is effective in prevention and treatment of experimental skin fibrosis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2016, 75(12): 2175-2183.

[6]Palumbozerr K, Zerr P, Distler A,etal. Orphan nuclear receptor NR4A1 regulates transforming growth factor-[beta] signaling and fibrosis[J]. Nature Medicine, 2015, 21(2): 150-158.

[7]Cho SJ, Weiden MD, Lee CG,etal. Chitotriosidase in the Pathogenesis of Inflammation, Interstitial Lung Diseases and COPD[J]. Allergy, Asthma and Immunology Research, 2015, 7(1): 14-21.

[8]Huang X, Zhang L, Duan Y,etal. E3 ubiquitin ligase: A potential regulator in fibrosis and systemic sclerosis[J]. Cellular Immunology, 2016: 1-8.

[9]Atanelishvili I, Liang J, Akter T,etal. Thrombin increases lung fibroblast survival while promoting alveolar epithelial cell apoptosis via the endoplasmic reticulum stress marker, CCAAT enhancer-binding homologous protein[J]. Am J Respir Cell Mol Biol, 2014, 50(5):893-902.

[10] Bergmann C, Distler JH. Canonical Wnt signaling in systemic sclerosis[J]. Laboratory Investigation, 2016, 96(2):151-155.

[11] Karampitsakos T, Woolard T, Bouros D,etal. Toll-like receptors in the pathogenesis of pulmonary fibrosis[J]. European Journal of Pharmacology, 2016,808:35-43.

[12] Bhattacharyya S, Wang W, Moralesnebreda L,etal. Tenascin-C drives persistence of organ fibrosis[J]. Nature Communications, 2016,7:11703. doi: 10.1038/ncomms11703.

[13] Saigusa R, Asano Y, Taniguchi T,etal. Multifaceted contribution of the TLR4-activated IRF5 transcription factor in systemic sclerosis[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2015, 112(49): 15136-15141.

[14] Pehlivan Y, Yolbas S, Cetin GY,etal. Investigation of the association between Rho/Rho-kinase gene polymorphisms and systemic sclerosis[J]. Rheumatol Int, 2015, 36(3): 421-427.

[15] Jimenez S A, Piera-Velazquez S. Endothelial to mesenchymal transition (EndoMT) in the pathogenesis of Systemic Sclerosis-associated pulmonary fibrosis and pulmonary arterial hypertension. Myth or reality [J]. Matrix Biology Journal of the International Society for Matrix Biology, 2016, 51:26-36.

[16] Ebmeier S, Horsleyv. Origin of fibrosing cells in systemic sclerosis[J]. Current Opinion in Rheumatology, 2015, 27(6):555-562.

[17] Brunasso A M, Massone C. Update on the pathogenesis of Scleroderma: focus on circulating progenitor cells[J]. F1000 Research, 2016, 5:723.

[18] Bagnato G, Harari S. Cellular interactions in the pathogenesis of interstitial lung diseases[J]. European Respiratory Review, 2015, 24(135): 102-114.

[19] Sakkas LI, Bogdanos DP. Systemic sclerosis: New evidence re-enforces the role of B cells[J]. Autoimmunity Reviews, 2016, 15(2): 155-161.

[20] Matsushita T, Hamaguchi Y, Hasegawa M,etal. Decreased levels of regulatory B cells in patients with systemic sclerosis: association with autoantibody production and disease activity[J]. Rheumatology, 2015, 55(2): 263-267.

[21] Choi MY, Fritzler MJ. Progress in understanding the diagnostic and pathogenic role of autoantibodies associated with systemic sclerosis[J]. Current Opinion in Rheumatology, 2016, 28(6): 586-594.

[22] Liu M, Wu W, Sun X,etal. New insights into CD4 + T cell abnormalities in systemic sclerosis[J]. Cytokine & Growth Factor Reviews, 2016: 31-36.

[23] Fava A, Cimbro R, Wigley FM,etal. Frequency of circulating topoisomerase-I-specific CD4 T cells predicts presence and progression of interstitial lung disease in scleroderma[J]. Arthritis Research & Therapy, 2016, 18：99

[24] Ayano M, Tsukamoto H, Kohno K,etal. Increased CD226 Expression on CD8+ T Cells Is Associated with Upregulated Cytokine Production and Endothelial Cell Injury in Patients with Systemic Sclerosis. [J]. Journal of Immunology, 2015, 195(3): 892-900.

[25] Wohlfahrt T, Usherenko S, Englbrecht M,etal. Type 2 innate lymphoid cell counts are increased in patients with systemic sclerosis and correlate with the extent of fibrosis[J]. Annals of the Rheumatic Diseases, 2015, 75(3): 623-626.

[26] Murdaca G, Contatore M, Gulli R,etal. Genetic factors and systemic sclerosis[J]. Autoimmunity Reviews, 2016, 15(5): 427-432.

[27] Tochimoto A, Kawaguchi Y, Yamanaka H. Genetic Susceptibility to Interstitial Lung Disease Associated with Systemic Sclerosis[J]. Clinical Medicine Insights Circulatory Respiratory & Pulmonary Medicine, 2016, 9(1):135-140.

[28] Li Y, Huang J, Guo M,etal. MicroRNAs Regulating Signaling Pathways: Potential Biomarkers in Systemic Sclerosis[J]. Genomics, Proteomics & Bioinformatics, 2015, 13(4): 234-241.

[29] Farina A, Cirone M, York M,etal. Epstein-Barr Virus Infection Induces Aberrant TLR Activation Pathway and Fibroblast-Myofibroblast Conversion in Scleroderma[J]. Journal of Investigative Dermatology, 2014, 134(4): 954-964.

[30] Farina A, Farina GA. Fresh Insights into Disease Etiology and the Role of Microbial Pathogens[J]. Current Rheumatology Reports, 2015, 18(1): 1-8.

[31] Sun H, Zhu Y, Pan H,etal. Netrin-1 Regulates Fibrocyte Accumulation in the Decellularized Fibrotic Sclerodermatous Lung Microenvironment and in Bleomycin-Induced Pulmonary Fibrosis[J]. Arthritis & Rheumatism, 2016, 68(5): 1251-1261.

[32] De Luca G, Bosello SL, Berardi G,etal. Tumour-associated antigens in systemic sclerosis patients with interstitial lung disease: association with lung involvement and cancer risk[J]. Rheumatology, 2015, 54(11): 1991-1999.

[33] Celeste S, Santaniello A, Caronni M,etal. Carbohydrate antigen 15.3 as a serum biomarker of interstitial lung disease in systemic sclerosis patients[J]. European Journal of Internal Medicine, 2013, 24(7): 671-676.

[34] Lakota K, Carns M, Podlusky S,etal. Serum amyloid A is a marker for pulmonary involvement in systemic sclerosis[J]. PLOS ONE, 2015, 10(1):e011082.

[35] Richardson C, Agrawal R, Lee J,etal. Esophageal dilatation and interstitial lung disease in systemic sclerosis: A cross-sectional study [J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2016, 46(1): 109-114.

[36] Luckhardt TR, Thannickal VJ. Systemic sclerosis-associated fibrosis: an accelerated aging phenotype [J]. Current Opinion in Rheumatology, 2015, 27(6): 571-576.

[37] Yasuoka H. Recent Treatments of Interstitial Lung Disease with Systemic Sclerosis[J]. Clinical Medicine Insights Circulatory Respiratory & Pulmonary Medicine, 2014, 9(Suppl 1):97.

[38] Balbirgurman A, Yigla M, Guralnik L,etal. Long-term follow-up of patients with scleroderma interstitial lung disease treated with intravenous cyclophosphamide pulse therapy: a single-center experience[J]. Israel Medical Association Journal, 2015, 17(3).

[39] Ando K, Motojima S, Doi T,etal. Effect of glucocorticoid monotherapy on pulmonary function and survival in Japanese patients with scleroderma-related interstitial lung disease[J]. 2013, 51(51):69-75.

[40] Pérez CD, Estévez DTM, Pe a C A,etal. Are High Doses of Prednisone Necessary for Treatment of Interstitial Lung Disease in Systemic Sclerosis [J]. Reumatología Clinica, 2012, 8(2):58-62.

[41] Shenoy P, Bavaliya M, Sashidharan S,etal. Cyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in scleroderma interstitial lung disease (SSc-ILD) as induction therapy: a single-centre, retrospective analysis[J]. Arthritis Research & Therapy, 2016, 18(1): 123. doi: 10.1186/s13075-016-1015-0.

[42] Khanna D, Albera C, Fischer A,etal. An Open-label, Phase II Study of the Safety and Tolerability of Pirfenidone in Patients with Scleroderma-associated Interstitial Lung Disease: the LOTUSS Trial[J]. The Journal of Rheumatology, 2016, 43(9): 1672-1679.

[43] Poelman CL, Hummers LK, Wigley FM,etal. Intravenous immunoglobulin may be an effective therapy for refractory, active diffuse cutaneous systemic sclerosis[J]. The Journal of Rheumatology, 2015, 42(2): 236-242.

[44] Van Laar JM, Farge D, Sont JK,etal. Autologous Hematopoietic Stem Cell Transplantation vs Intravenous Pulse Cyclophosphamide in Diffuse Cutaneous Systemic Sclerosis: A Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2014, 311(24): 2490-2498.

[45] Bosello SL, De Luca G, Rucco M,etal. Long-term efficacy of B cell depletion therapy on lung and skin involvement in diffuse systemic sclerosis. [J]. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2015, 44(4): 428-436.

[46] Schiopu E. Safety and tolerability of an anti-CD19 monoclonal antibody, MEDI-551, in subjects with systemic sclerosis: a phase I, randomized, placebo-controlled, escalating single-dose study[J]. Arthritis Research & Therapy, 2016, 18(1):1-14.

[47] Khanna D, Denton C P, Jahreis A,etal. Safety and efficacy of subcutaneous tocilizumab in adults with systemic sclerosis (faSScinate): a phase 2, randomised, controlled trial[J]. The Lancet, 2016, 387(10038): 2630-2640.

[48] Fraticelli P, Gabrielli B, Pomponio G,etal. Low-dose oral imatinib in the treatment of systemic sclerosis interstitial lung disease unresponsive to cyclophosphamide: a phase II pilot study[J]. Arthritis Research & Therapy, 2014, 16(4): 1-10.

[49] Khan IY, Singer LG, Perrot MD,etal. Survival after lung transplantation in systemic sclerosis. A systematic review[J]. Respiratory Medicine, 2013, 107(12):2081.