杨燕青,张兆洲,李 琦*
(1.上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心,上海 200129;2.上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)
小柴胡汤见于《伤寒论》与《金匮要略》,相关条文共21条,由于少阳经处于机体半表半里的位置,主治范围广泛,涉及口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等7大主症以及7个或然证。临床上不必诸症悉具,以厘清病机为要。但凡证属邪犯少阳,枢机不利者,均可以小柴胡汤主之,其性辛开苦降,着重体现在“和解”二字。李琦教授系上海市中医药大学附属曙光医院肿瘤科主任,医学博士,主任医师,博士生导师,肿瘤研究所所长。他从事中医药防治恶性肿瘤工作20余年,临床上极力推崇经方治疗肿瘤,其效甚验,并进而总结出一套特色鲜明的六经辨证结合八纲辨证的肿瘤诊治体系。笔者有幸跟师继承其学术思想,现摘录其以小柴胡汤为主方辨治肿瘤医案2则,以飨同道。
胡某,女,61岁,退休职工,直肠癌术后半年余。初诊:2016年3月8日。胃脘胀闷3月。患者2015年1月出现左下腹痛,伴便血,2015年7月于仁济医院行肠镜示:降结肠增强性病灶,结肠多发息肉。2015年7月22日行DⅠXON’S术,病理示:管状腺癌Ⅱ级,浸润性,大小4.5*4*1 cm,侵至外膜层。肿瘤平面肠壁淋巴结(2/11),分期T4N1M0.术后行化疗8次,方案:艾力+替吉奥。现口服替吉奥治疗维持。刻下:患者化疗后胃部胀痛,纳差,口苦反酸,喜热食,大便1~2次/d,成形,舌淡苔薄,脉弦细。自诉有习惯性溃疡史。西医诊断:直肠癌术后;中医诊断:肠覃。辨为少阳病,肝胃不和证。治拟疏肝和胃,解毒抗癌。小柴胡汤加减:柴胡12 g,黄芩9 g,半夏20 g,党参15 g,枳实9 g,茯苓12 g,白术15 g,八月扎12 g,野葡萄藤15 g,藤梨根15 g,煅瓦楞子30 g,砂仁12 g,牡丹皮9 g,甘草9 g,山慈菇15 g,大枣6 g,14剂。
2016年3月26日2诊:患者服上方胃部胀痛好转,口苦反酸已除,一般情况可,二便自调,舌淡苔薄白,脉弦细。原方加白花蛇舌草30 g,生地黄15 g,苦参15 g,14剂。
2016年4月11日3诊:患者近日因热饮后出现口腔溃疡反复不愈,舌尖灼痛,二便可,饮食睡眠可。舌嫩红多津根部黄腻,脉沉弦。辨为少阳少阴并病,肝胆蕴热,脾胃阳虚证,治拟清肝泻热,温中健脾,小柴胡汤合四逆汤加减:柴胡12 g,黄芩9 g,半夏15 g,党参30 g,茯苓30 g,白术15 g,附子15 g,干姜12 g,黄连6 g,甘草12 g,瓦楞子30 g,生地黄15 g,7剂。
2016年4月18日4诊:服上方后,患者口腔溃疡明显好转,舌尖疼痛已除。舌嫩红,苔白,脉细。中药原方改生地黄30 g,14剂。此后腹胀、纳差、口苦、口疮诸症悉平,未曾复发,随证治疗。
按:本案属少阳少阴并病范畴。并病是指六经中某经病证未罢,而他经病证又起,甚则数经并见。临床上六经病证有常有变,并病的出现以三阳经较为多见,如《伤寒论》中所举太阳阳明并病(第48、220条),太阳少阳并病(第142、146、150、171条),这种现象是由外感热病易于传变的性质所决定[1]。在临床实际中我们发现,三阳经与三阴经的相继发病亦不少见,有先阳后阴者,有先阴后阳者,且存在着密切的内在联系。在有少阳病证的合病并病中,小柴胡汤为首选主方。小柴胡汤作为柴胡汤类方的代表,近年来成为经方热门研究的热点。作为六经的主方之一,又是八法的和法代表,具有和解表里,沟通内外,燮理阴阳之效,临床应用广泛。诚如《素问·阴阳离合论》云:“厥阴之表曰少阳,少阳根起于窍阴,名曰阴中之少阳,是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……”阴阳互根互用,离不开少阳枢纽的调节,此为其理。
本案患者初诊见主证“口苦”和或然证“腹中痛”,结合脉象弦细辨为少阳证,以小柴胡汤结合直肠癌辨病治疗,药证相符,则枢机得利,胃腑和顺,故而即见显效,此属常证治法。三诊见口腔溃疡反复,此处为治疗过程中的难点与转折点。
研究发现,口腔溃疡与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、克罗恩等消化道疾病密切相关[2],本案患者顽固不愈的口腔溃疡可能与直肠癌之间存在密切的联系。口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴,中医学认为,外感六淫燥火、饮食不节、情志不畅、脏腑内伤功能失调为其主因,其病理机制多为火热循经上炎,熏蒸口舌而发病[3]。经方治疗口腔溃疡根据不同辨证,常用方有理中汤、四逆汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤、栀子大黄汤等,本案3诊时组方用药,实际涵盖了小柴胡汤、半夏泻心汤、四逆汤之义。所依据的四逆汤指导思想为“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,因其“纳差食少”,“脉象沉弦”,而无下利表现,符合四逆汤治疗少阴阳虚初起的病机。方中柴胡配黄芩可散郁清其上炎余火,半夏配干姜辛散温中,黄芩配黄连苦寒泻热,附子配干姜、党参、甘草温补脾阳,益气和胃。以大剂量附子、干姜、甘草配伍之四逆汤联合小柴胡汤的用法,目的在于调和肝脾,改善其免疫状况。
陈某,女,45,公司职员,右乳癌术后化疗后。2016年5月31日初诊:主诉:眩晕伴口腔溃疡3周。患者于2016年5月13号行钼靶示:右乳圆形肿块,后于5月13日行手术:术后病理:(右乳肿块)乳腺浸润性癌2枚,神经内分化,淋巴结(0/6),免疫组化:ER(+++)PR(-),ki-67(40+)。2016年5月25日行第一次化疗,方案:春存140 mg + CTX 800 mg。刻下:BP 90/60 mmHg,头晕目眩,神疲乏力,郁郁寡欢,胸腹胀满,不欲饮食,四肢欠温,大便稀溏,有口腔溃疡,舌暗苔白,脉沉细无力。西医诊断:乳腺癌术后;中医诊断:乳岩。辨证少阳阳明合病,肝脾不和,肾阳不足证。治拟疏肝和脾,温补脾肾。小柴胡汤合加味理中丸加减:柴胡12 g,黄芩12 g,半夏30 g,生地黄30 g,白芍15 g,胆南星15 g,瓜蒌皮30 g,浙贝母15 g,山茱萸15 g,女贞子15 g,党参15 g,干姜10 g,白术15 g, 生龙骨、生牡蛎各15 g,炙甘草6 g,14剂。
2016年6月14日2诊,服上方后口腔溃疡痊愈,第2次化疗后头晕,四肢欠温,WBC 2.3×109/L。舌暗,苔薄白,脉沉细。原方去胆南星,浙贝母,改生地黄15 g,生龙骨、生牡蛎各30 g,加红参15 g,鹿角胶15 g,熟地黄15 g,黄芪30 g,灵芝30 g,补骨脂15 g,14剂。
2016年6月28日3诊,口腔溃疡未复发,头晕好转,WBC 3.0×109/L,来诊时喜笑颜开,舌暗,苔薄白,脉细。原方续进14剂。此后神气渐复,白细胞恢复正常,每逢就诊时笑语不断。
按:本案属少阳太阴合病范畴。合病者,六经中两经或三经同时出现病证。如张景岳认为,临床上大多伤寒病证均为合病并病,很少有单纯一经之病证[4]。合病是对三阴三阳分证中所产生的各种混合型的总概括,是对六经证的补充[5]。《伤寒论》中虽未见少阳太阴合病的描述,但可以参考阳明少阳合病,见原文第256条:“阳明少阳合病,必下利。其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”本条所述合病以病偏阳明热结,内有宿食,主脉证为下利、脉滑数,通过总结出本条文的指导思想为本案所用:其一,合病首当辨明病位偏向,根据两经出现症状的多少,症状在属经中的主次地位,结合舌脉,量化判断两经病位的偏向。其二,指导选方用药。依据少阳、太阴两经提纲证《伤寒论》第263条、第273条,可以明确判断本案属偏向太阴的少阳太阴两经合病,《伤寒论》第277条云:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,指出温中散寒是主要治法。理中汤别名人参汤,出自《金匮要略》卷上,药物组成为人参,干姜,炙甘草,白术等量,在《伤寒论》中为丸剂,原文见于第386条,有丸不及汤的描述,是以作用强弱缓急区分。理中汤临床上用于中焦虚寒证,中焦者从脾胃,兼治中焦虚寒所致胸痹,该方病机着重于太阴脾经的虚寒证,故适用本案患者。
乳腺癌是常见的恶性肿瘤,多发于40~60岁,尤以绝经期前后多见。乳腺癌属于中医学“乳岩”范畴,其病机总属“正虚邪盛”,病变过程中出现痰浊、血瘀、毒热等病理产物并贯穿疾病始未。乳腺癌病位在乳房,与肝、脾、肾、冲任关系密切,治疗当以“扶正祛邪”为大法,从肝、脾、肾分别调治[6]。女子以肝为先天、以血为本,而肝为藏血之脏,乳房为肝经循行之地。肝郁气滞血瘀在乳腺癌的发生发展中具有关键作用。临床发现,乳腺癌及乳腺癌术后患者常伴有情志异常等症状,本案症见少阳病之目眩,柯琴谓之“皆相火上走空窍而为病也”,结合情志表现“郁郁寡欢”及“胸腹胀满”,符合柴胡加龙骨牡蛎汤适应证,现代研究也证明其能治疗恶性肿瘤患者抑郁状态[7]。相关文献表明,柴胡加龙骨牡蛎汤在恶性肿瘤及肿瘤术后抑郁症的防治方面具有良好的疗效[8-10]。该方见于《伤寒论》107 条:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。乳腺癌的形成机理与肝气郁滞,痰凝瘀毒有密切联系,属身心同病范畴,通过柴胡诸方和解少阳枢机,对患者身心健康具有双重作用;同时,辅助化疗在乳腺癌综合治疗中占有重要地位。骨髓抑制是化疗最常见和最主要的不良反应,以白细胞减少和中性粒细胞减少更多见。研究发现[11],恶性肿瘤患者化疗后白细胞减少的原因在于恶性肿瘤患者本身具有体质不平衡以及虚实夹杂的病理特点,化疗药物毒性导致脏腑骨髓功能进一步受损,影响气血的生成,继而导致白细胞减少症。本案中加味理中汤为化疗后骨髓抑制而设,在原方基础上加入鹿角胶、熟地黄、补骨脂、红参、黄芪以达补肾填精、益气升白之效。《素问·五脏生成篇》有言:“脾之合肉也,其荣在唇”,脾病是口腔溃疡的重要成因。本案病机枢机不利,脾肾阳虚,拟定柴胡加龙骨牡蛎汤与加味理中汤加减,目眩、胸腹胀满、大便稀溏、口腔溃疡、白细胞减少逐一改善,郁郁之气得舒,最终达到理想的治疗目的。
综上,本篇2则验案具有两个共性,其一均为术后,其二均有口腔溃疡反复不愈的临床表现。针对恶性肿瘤术后及放化疗后的病机特点,李琦教授运用六经辨证结合脏腑辨证和八纲辨证,揭示了“邪犯少阳,枢机不利”的基本病机与常与三阴经并病、合病的规律,进而提出和解少阳、顾护脾肾的诊疗思路。由此可见,李琦教授对肿瘤发生发展不同阶段方证的深入理解和准确把握是取效的关键所在。经方无论是在肿瘤的预防、治疗还是康复过程中,均具有一席之地,是贯穿全过程的一种治疗手段。特别是在改善肿瘤患者体质状态,降低放化疗副作用方面,值得推广与运用[19]。