社区老年人生存质量的影响因素综述

张治香，侯惠如，雷永红，单 晨

1解放军总医院海南分院，海南三亚 572000；2解放军总医院，北京 100853

世界卫生组织将生存质量(quality of life，QOL)定义为在一定的文化和价值体系背景下，由生存标准、目标、期望和所关心事务决定的个体对其目前生存状态的认识和满意程度[1-3]。随着社会经济、科技和医疗水平的提升，人类平均寿命得以延长，全球快速进入老龄化阶段，人们对健康老龄化的期望也越来越高[4-6]。生存质量不再只是癌症患者的关注要点，也成为老年人群，尤其高龄老人的重要评估内容。本文就老年人生存质量的评估工具和影响因素进行综述，以期为社区高龄老人生存质量的相关研究提供参考。

1 评估工具

1.1 世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOLBREF) 这是一个由多个国家和地区的研究中心在世界卫生组织领导下共同制订的自我报告式问卷，总共含有26道题目，其中前两题分别评估过去2周的整体健康状况和生存质量，其余题目分为4个维度：生理维度(7题)，心理维度(6题)，社会维度(3题)，环境维度(8题)，采用Likert 5级评分法，总分越高生存质量越高。该问卷在英国、巴西、荷兰、加拿大、挪威、俄罗斯、意大利、以色列和中国等多个国家和地区的老年人群应用中都具有较好的内在一致性信度和效度[7-10]。该工具能全面评估老年人各方面生存现况，被广大研究者接纳，但由于其中含有涉及性生活等应答率低的隐私问题，所得数据常有缺失。

1.2 欧洲五维度健康量表(EQ-5D-3L) 该量表官方版已在多个国家发布，是一个多维测定量表，由两部分构成：1)5个维度描述健康系统，包括行动、照顾自己、日常活动、疼痛/不舒服和焦虑/抑郁，每个维度的受损程度分为3个水平，经过换算得到EQ-5D指数[11-12]。目前我国算法尚不成熟[13-14]，可采用英国、美国或日本的换算表。其中，日本与中国地理位置和人体特征最为相似，基于日本时间权衡法的积分换算表被大部分国内研究采纳，但所得EQ-5D指数可能与英国算法和美国算法不同[15]，在进行比较和讨论时应注意鉴别。2)视觉模拟评估系统，在一把竖直、长20 cm的视觉刻度尺上，0 ～ 100分别代表从最差到最好的自觉健康状况，由受试者在刻度尺上标识当天的主观感受，计分范围为0 ～ 100分。EQ-5D指数和EQ-VAS评分通常被结合起来描述健康相关生命质量，广泛应用于西班牙、荷兰、德国、韩国、日本和中国等多个国家和地区[11-12,15-17]。该工具易于理解，耗时较短，但测量维度不够全面，适合研究对象文化程度低，且工作量大时使用。

1.3 简明健康问卷(medical outcomes study 36-item short-form survey，SF-36) 该问卷由美国波士顿健康教育研究所研制，适用于各类人群，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、整体健康状况、活力、社会功能、情感职能以及精神健康8个维度，共36个条目。统计各条目计分后转换为标准分：标准分数=(原始评分-可能的最低评分)/(可能的最高评分-可能的最低评分)×100，每个维度最终得分范围为0 ～100分。经过一定的计算方法，前4个维度综合得分为生理总评分，后4个维度综合得分为心理总评分[18-19]。该问卷在中国、美国、荷兰、伊朗、埃及等国家和地区应用良好[18-24]。该工具测量维度十分全面，但耗时较长，且要求研究对象理解力较好。

1.4 其他量表和问卷 除上述3种评估工具外，可用于社区老年人生存质量评价的问卷和量表还包括老年人生存质量问卷(older people's quality of life，OPQOL)、诺丁汉健康调查表(nottingham health profile，NHP)、生活满意度评定量表(life satisfaction rating scale，LRS)和生命质量指数量表(quality of well being index，QWBI)等，分别具有不同的内涵和优缺点，可结合具体的研究对象和目的进行选择。

2 影响因素

2.1 社会人口学因素 目前，性别对生存质量的影响尚不明确。杨士来等[25]调查福州市220名社区老人的生存质量发现，男性老年人的生存质量高于女性，可能与男性老年人的经济更加独立有关。而贾丽娜等[26]的研究结果则是女性老年人的生存质量得分高于男性，可能与女性老年人退休后活动较丰富，与外界交流更多有关。婚姻状况对生存质量的影响尚无定论。Gobbens等[8]的研究发现，1 031名65岁以上荷兰社区老人的婚姻状况对生存质量的各个维度均有显著影响；而Lee[20]的研究则发现，375名65岁以上中国台湾社区老人的婚姻状况仅对生存质量的部分维度有影响。两项研究结果不同可能是评估工具不同所致，也可能是由于婚姻状况与生存质量各维度的相关性存在地区差异。关于年龄、受教育水平和经济水平对生存质量的影响，结论则比较一致。无论采用欧洲五维度健康量表还是简明健康问卷，不同年龄段老年人(60 ～ 69岁、70 ～ 79岁、80岁以上)的生存质量得分均随着年龄增长而降低[26-27]。尽管地区不同，多项研究结果一致显示受教育水平和家庭经济水平较高的老年人生存质量更高，可能与该类老年人的保健意识更强、医疗保障更有力有关[28-29]。但既往研究中的老年人年龄上限不一致，各年龄段比例也不一致，缺乏针对较高年龄段社区老人的大型调查研究，无法准确反映较高龄老年人的生存质量及其影响因素。

2.2 躯体功能与疾病 躯体健康是人类一切活动的基础。随着年龄增长，老年人的机体逐渐呈退行性改变，器官和组织的功能不断减退，在从事日常活动时往往感到力不从心，自我感觉变差。国外一项研究发现，认知功能未受损但功能依赖的社区老年人EQ-VAS评分较低[11]。国内研究也发现，社区老人生存质量评分随日常活动能力评分降低而降低[3,29-30]。目前，研究人员一致认为躯体功能与生存质量密切相关。此外，慢性疾病也是社区老人生存质量的一大危险因素。老年人机体内稳态逐渐失衡，在病因和诱因的刺激下，罹患各种慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死和癌症等。这些疾病伴随的不适症状如疼痛、呼吸困难、半身不遂甚至濒死感等均带给患者恶劣的生命体验。疾病治疗过程中服药、打针、检查以及往返于医院和家庭或医院与医院之间，不但给患者家庭带来了经济负担，而且使患者产生精神压力和心理问题，严重影响生存质量。国内外多项研究已经证实疾病对社区老人生存质量的负性作用[31-34]。但这些研究纳入的社区老人年龄上限大小不一，长寿和百岁老人的例数以及疾病分布情况也不清楚，需要针对这类人群进行调查研究。

2.3 精神心理与社会支持 随着时代的发展，医疗科学也在进步，医疗模式已由生物医学模式转向生物—心理—社会的医学模式，开始关注精神心理因素和社会因素在疾病的发生、发展和转归中的作用。良好的心理状态能够增强机体防御能力，而负性情绪则会导致机体抵抗力减弱，疾病恶化，进而导致生命体验变差[29]。一项前瞻性研究证实，患有抑郁症的社区老年人生存质量低于非抑郁症状者[35]。除老人自身的心理素质外，良好的社会支持同样有助于身心健康，对生存质量的部分维度起到正性作用。孙菲等[36]的调查研究显示，社会交往和自我效能感对社区老人的生存质量存在积极作用。Lim等[37]对韩国社区老年人的生存质量和社交网络进行相关性分析，发现二者密切相关。Machón等[11]的研究也得到相似结论。人类是群居动物，离不开社会交往，物质方面和精神层面的帮助可以提高人们对动态环境的适应能力和对不利因素的应对能力。因此，加强社会支持有利于提高社区老年人的生存质量。了解社区高龄老人的社会支持现状并实施有效干预可以保障其生存质量，让广大高龄老人真正做到安享晚年。

2.4 衰弱 衰弱是指机体生理储备下降以及对外界刺激抵抗力减弱的状态。目前尚无统一定义。衰弱不等同于疾病，但是会引起多种不良健康结局的发生，近年来成为老年学科的研究热点。目前，衰弱的评估尚无金标准，应用比较广泛的包括表型评估法、衰弱量表法、指数法和蒂尔堡问卷等[38]。前两者评估结果为质性指标，分为衰弱、衰弱前期和正常3个等级；后两者评估结果为量性指标，得分越高衰弱程度越重，也可根据一定的界定标准划分为衰弱和正常两种状态。随着研究的深入，衰弱与生存质量的相关性逐渐浮出水面。2009年，Masel等[39]调查1 008名社区墨西哥裔美国老年人的衰弱和生存质量现状，发现衰弱和衰弱前期的老人生存质量低于不衰弱的老年人。随后的几年中，Bilotta等[40]、Lin等[41]、Chang等[42]、Kanwar等[21]和Lee等[20]陆续发现，在意大利、美国和中国台湾地区，社区老年人的生存质量随衰弱等级加重而降低，与Masel等[39]的研究结果类似，提示二者可能呈负性相关。但上述几项研究主要采用表型法和SF-36分别评估衰弱和生存质量，对二者之间关系的认识较为片面。鉴于此，需要更多、更深入的研究来探讨二者之间的相关性。Gobbens等[8,22]采用蒂尔堡问卷和WHOQOL-BREF分别评估荷兰社区老年人的衰弱和生存质量，发现衰弱中的身体疲乏和情绪低落对生存质量四个维度的评分均有影响，控制混杂因素后，衰弱中的个别条目仍然对生存质量有预测作用。但蒂尔堡问卷中的条目和WHOQOL-BREF的评估内容存在较多相似之处，仍不足以说明衰弱与生存质量的关系。因此，衰弱与生存质量之间的相关性需要采用更加丰富的研究方法进行探索。目前，我国有关衰弱的研究尚处于起步阶段，步伐进度不一，质量良莠不齐，对衰弱的认识缺乏深度和广度，有关衰弱与社区老人生存质量关系的探索更是空白。

3 结语

全球人口正在进入老龄化和高龄化阶段，社区老年人的生存质量及其影响因素已经受到部分研究人员的关注，但是针对高龄老人、长寿老人甚至百岁老人的研究较少。高龄老人的生存质量作为一个国家和地区社会经济发展水平和文明程度的标志，可能受到人口社会学因素、躯体疾病与功能、精神心理与社会支持以及衰弱的影响。明确社区高龄老人的生存质量现状及其影响因素有助于制订针对性措施。下一步应加强针对高龄、长寿和百岁老人生存质量的调查研究，找出可干预的危险因素，制订并实施合理的干预措施，最终提高社区老年人晚年生存质量。

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