我国结核病防治机构感染控制工作面临的挑战与对策

何广学

在人类同结核病长期不懈的斗争过程中，结核病防治工作取得了一定的成绩，结核病的发病率和患病率有所下降，但目前结核病仍然是危害我国人民健康的重大公共卫生问题之一。结核病作为呼吸道传染病，切断传播途径十分困难，因此，感染控制成为最主要的结核病防治措施。2008年以来，我国开展结核感染控制工作，包括举办培训、开展调查研究，以及先后制定《中国结核感染预防控制手册》和《中国结核感染控制标准操作程序》等[1-2]，在此过程中也逐渐出现了一些新的感染控制工具和手段。时至今日，我国结核感染控制工作仍任重道远，特别是在基层，面临严峻挑战。

一、面临的挑战

(一)结核病防治人员结核分枝杆菌感染率和结核病患病率高

调查研究结果显示，结核病防治人员结核分枝杆菌感染率和结核病患病率明显高于一般人群。一项关于国内外医务人员结核感染控制现状的对比研究结果显示，我国医务人员结核分枝杆菌感染率在50%～70%之间[3]；中部省份一项2153名医务工作者结核分枝杆菌感染情况调查发现，感染率为49%～55.6%[4]；其他相关研究发现，结核病专科医院或结核病防治所内医务人员结核分枝杆菌感染率为58%～69%[5-7]；在北京、上海和内蒙古自治区22家医疗机构中的调查结果显示，医务人员患病率为664.76/10万[8]；在12省241家医疗机构的调查结果显示，医务人员结核病患病率为760/10万[9]，远高于一般人群(459/10万)[10]。

(二)我国结核病防治机构结核感染控制措施落实不到位

我国结核感染控制工作开展起步较晚，结核病防治机构在结核感染控制方面虽已开展了一些工作，但感染控制措施的实施与落实仍不乐观[11-18]。对22家结核病防治机构开展的调查显示，大多数机构制定了结核感染控制制度，仅有7家机构定期开展结核感染控制监控和评价；大多数机构在门诊和病房能将确诊的传染性疾病患者与其他患者分开诊治，但仅有5家机构能将咳嗽患者与其他患者分开；候诊区、门诊区布局设计不够合理；调查机构为工作人员提供医用防护口罩佩戴适合试验培训的只有5家[11]。在对12家结核病防治机构进行的调查显示，结核感染控制制度建立不够完善，门诊、实验室和病房布局不够合理，通风情况受限、紫外线灯使用合格率较低等[14]。对我国241家医疗机构开展的调查结果显示，仅有24.5%的机构落实了感染控制工作经费，仅33.2%的机构对其工作场所布局设计进行过感染控制评价。安排有咳嗽症状的排队候诊者到单独的候诊区候诊的机构仅占48.1%，仅29.9%的机构采取相关措施缩短肺结核患者在机构内的停留时间[18]。

我国结核病防治机构在实施结核感染控制措施的过程中一些问题凸显，特别是在基层的结核病防治机构。主要表现为对结核感染控制工作的重视程度不够，相应的人力、物力和财力投入不足，或者有的机构经费充足但具体操作欠合理；有的机构并未成立结核感染控制委员会或工作小组，对结核感染控制缺乏总体的协调和管理机制，进一步导致结核感染控制制度和机制的建立缺失或不够完善；缺乏有效的监督和管理机制，导致结核感染控制相关制度形同虚设，结核感染控制措施的实施不到位；缺乏对本机构进行结核分枝杆菌感染风险的评估机制，导致对存在的风险认识不清，不能及时采取改进措施；对医务人员不进行医用防护口罩的适合性试验；对患者的健康宣传教育和管理不到位，导致患者对结核病防治的认识程度不高，就诊不佩戴口罩、不注意咳嗽礼仪等，保护普通人群的意识差；在对可疑患者进行咳嗽筛查、为可疑患者提供优先诊治措施、对可疑患者采取隔离措施、在就诊区域提供带盖和装有消毒剂的痰盂等方面执行力度不够，而这些措施是否有效地得到实施，恰恰对结核感染控制的管理措施产生主要影响[19]；门诊、病房的布局安排不合理，患者就诊路线常交叉重叠；没有专门的结核病专科门诊或病房区域，甚至与其他疾病共用诊室或病房；紫外线灯的维护不到位；房间内通风不够，尤其是在北方地区，常年的低温气候，导致屋内自然通风不足；医务人员个人保护意识较差，医用防护口罩佩戴率不足，对结核感染控制知识欠缺。在调查研究现场发现，有的结核病防治机构为医务人员提供的口罩为职业防尘N95口罩，对何为医用防护口罩及如何正确佩戴，进行医用防护口罩适合性试验的意义等知识贫乏，因此也就起不到应有的防护作用，即便有经费也不能科学合理地开展感染控制工作。

二、对今后开展结核感染控制工作的建议

随着结核病“三位一体”防治体系的推行与结核病防治机构的转型，越来越多的结核病诊疗工作由定点医院承担。这就使得尚未确诊的结核病患者在就诊过程中，有更多的机会接触到其他患者与医务人员，增加了定点医疗机构内部结核分枝杆菌的传播风险。在实际工作中，大多数基层结核病定点医院对结核感染控制措施落实不到位，特别是刚刚转型的定点医疗机构。为了加强各级医疗机构，特别是结核病定点医疗机构的结核感染控制工作，避免结核病在医疗机构内的传播，应该从以下几点切实全面、深入地开展医疗机构的结核感染控制工作。

(一)制定国家结核感染控制政策

国家应出台针对我国结核感染控制的相关政策，规定相应机构的结核感染控制职责，以及结核感染控制的评价体系、监督体制和医务人员结核分枝杆菌感染与患病的监测体系等，方便各级结核病防治机构在开展结核感染控制工作时有法可依，促进各项措施的有效实施，逐步建立起适合全国结核感染控制工作的管理机制。

(二)加强监督与管理

加强对医疗机构，特别是结核病定点医疗机构内结核感染控制工作各项措施的监督与管理；将结核感染控制工作纳入医院内部的考核指标体系中；提高医院管理者对于此项工作的重视程度。以预防为主，将结核感染控制工作从被动实施转为自觉实施。

(三)积极开展科学普及工作，加强对医务人员进行感染控制知识的培训

加强对医护人员结核感染控制知识的教育培训，提高其自身对结核感染控制正确的认识，开展相关的知识培训和实践演练。通过健康教育与培训，促进医务人员掌握更多的结核感染控制知识，提高医务人员对于结核感染控制各项措施的理解与认识，增强其实践技能，从而不断增强其各项措施的依从性，并能将所学知识和技能落实到日常工作中，促进医疗机构内结核感染控制措施的落实，主动为自己和就诊者创造清洁和安全的医疗环境。

(四)推动科技创新，提高结核感染控制新技术的研发

依靠科技创新，不断研发新的技术，可以帮助解决结核感染控制实际工作中遇到的一些难题。比如，之前无法实现的实时消毒和人与紫外线灯共存、个人防护依从性差等。目前，有的地区已经在房间内安装上照射式紫外线灯，解决了有人在房间内的情况下无法进行实时紫外线消毒的问题，尤其是在长期通风差的房间内。此外，随着我国互联网+、人工智能及智能机器人、物联网等新兴技术的不断研发和升级换代，数字化的结核病诊断、患者管理的智能化正逐步得到推广与应用，未来将可能应用智能设备实现传染性肺结核患者的自动化挂号、收费、取药等过程，用智能机器人开展消毒工作和一些高风险的实验等，从而减少医务人员暴露的机会。总之，科技的发展给未来结核感染控制工作带来了很好的机遇，将会逐步促进人工智能、医疗大数据与大健康等的完美结合，实现结核感染控制的数字化、智能化，并且更加具有科学性与可操作性。