《黄帝内经》“肝主筋”与“筋脉横解”之肠澼

冯文林，伍海涛

（1.南方医科大学中医药学院，广州 510515；2.广州中医药大学，广州 510405）

《黄帝内经》载“肝主筋”有丰富的内涵，其内涵之一可以诠释《素问·生气通天论》“筋脉横解”“肠澼”的发病与治疗。

1　《内经》“肝主筋”

《素问·宣明五气》曰：“肝主筋。”按照《内经词典》的释义，此处的“筋”指的是“肌腱、韧带的总称”[1]。《素问·脉要精微论》曰：“膝者，筋之府也。”《素问·痿论》曰：“肝主全身之筋膜。”《内经词典》将“筋膜”释为“筋”[1]；《黄帝内经词典》则将“筋膜”具体释义为“皮下肉上组织和肌腱的鞘膜等”[2]；张景岳注：“筋膜者，按全元起曰：人皮下肉上筋膜也。盖膜犹幕也，凡肉理脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也。凡筋膜所在之处，脉络必分，血气必聚，故又谓之膜原，亦谓之脂膜。膜、幕俱音莫。”[3]可见，“肝主筋”不仅仅是主管《灵枢·寿夭刚柔》所言的“在外者，筋骨为阴，皮肤为阳”中的“筋”，而是含有了脏腑间存在的“薄筋”或“筋膜”，而且“肝藏筋膜之气”（《素问·平人气象论》）。正如森立之《素问考注》曰：“筋与膜同类而异形，所以连缀脏腑，维持骨节，保养（ ）肉，为之屈伸自在者也。”[4]

2　《内经》“筋脉横解”之肠澼

《素问·生气通天论》曰：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”尽管此句中有人关注“痔”的形成[5-6]，但是大多数人认为此处的“肠澼”包括以泄泻为主症的多种慢性肠道疾患[7-13]。这一段可以解释为：风邪自外侵袭人体，扰乱气机，精气耗伤，这是邪气伤害了肝，猝然又饮食不节，损伤肠胃，致使肠胃的筋脉纵弛不收，形成了肠澼等症[14-16]。正如高世栻注：“风为阳邪，风客淫气，则阴精消烁，故精乃亡。风木之邪，内通于肝，故邪伤肝也。因而饱食者，风邪未去而饱食也。筋脉横解者，肝主之筋，心主之脉，不循经上下，而横散懈弛也。<经脉别论>云：‘食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉。’故饱食而筋脉横懈也。”[17]可见，高世栻认为：“肝主筋”囊括了“肠胃”的“筋”，即主管能维持胃肠弹性的组织。《素问·生气通天论》下文中的“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”也可以承接本论前述，再次强调由于春季多风而伤肝，肝主筋功能失常，当饮食因素触发而使胃肠的“筋”松弛而出现重度泄泻。《素问·阴阳应象大论》也有类似记载：“春伤于风，夏生飧泄。”

3　“筋脉横解”而肠澼的治疗

在《素问·风论》中载：“久风入中，则为肠风飧泄。”此处没有提到风邪伤肝和胃肠的筋脉纵弛不收的情况。孙征等根据《灵枢·百病始生》中载有的外邪入侵“在肠胃之时，贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄不化，多热则溏出糜”等古籍的相关内容指出了肠风飧泄的主要临床表现：腹胀肠鸣，自觉腹部有气走窜，时时攻撑而疼痛，频转矢气，痛则急登厕，泄则不畅，或泄下不多而完谷不化，泄后痛减等[18]。肠风飧泄的治疗以治风为先，风去则肠安。正如《医门法律》对伤风飧泄的论述：“风邪伤人，必入空窍，而空窍惟肠胃为最。风既居于肠胃，其导引之机，如顺风扬帆，不俟脾之运化，食入即出，以故飧已即泄也。不知者以为脾虚完谷不化，如长夏洞泄寒中“及冬月飧泄之泄”，反以补脾刚燥之药，助风性之劲，有泄无已，每至束手无策。倘知从春令治之，用桂枝领风邪从肌表而出，一二剂可愈也。”[19]而且，孙征在用风药散风治疗肠风飧泄时建议必须注意养阴护阴，选用痛泻要方[18]。《素问·生气通天论》载“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”中的“肠澼”与《素问·风论》中的“肠风飧泄”都是因风邪而为，所以治风成为首要条件；《素问·生气通天论》中的肠澼发生时有风邪入侵致使阴精之气耗伤，所以治疗时也可以采取肠风飧泄治疗中的养阴护阴法；《素问·生气通天论》中肠澼发生的主因是“筋脉横解”，根据“肝主筋”以及《内经词典》释“筋脉”为“筋”[1]以及《素问·生气通天论》所言的“驰长为痿”，所以可以采用养肝血益肝阴之法来荣筋，从而提升胃肠“筋”的弹性；《素问·生气通天论》中肠澼的治疗方剂也可以借鉴孙征等提到的治疗肠风飧泄的痛泻要方。痛泻要方组成中，白术健脾，脾为气血生化之源；白芍味酸，主归肝经，偏于益肝之阴血、荣筋，可用于治疗阴血不足、筋脉失养等症[20]；防风，入肝经，以祛风见长，药性平和，外风内风都适宜[20]；陈皮能健运脾胃而消食，可以解决《素问·生气通天论》中肠澼的“因而饱食”而发病的问题。

总之，《内经》“肝主筋”范围的明朗化，对于与“筋”功能失常而相关疾病的治疗是非常有益的。本文以“筋脉横解”的肠澼为主题不仅对“肝主筋”有了全新的认识，而且在对治疗“泄泻”与肝的关系上不再仅停留在对《素问·举痛论》所言的“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”的认识上。