贾英杰教授肺癌咳嗽辨治观

李昀黛 ，孔凡铭，贾英杰*

( 1. 天津中医药大学，天津 300073； 2. 天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

反复持续性咳嗽为肺癌的主要症状之一，严重影响患者的生活质量。针对该症虽然采用镇咳治疗，也仅为对症治疗，然长期大剂量的镇咳治疗会产生一定的耐药性和成瘾性。贾英杰教授从医三十余年，学验俱丰，对于肺癌咳嗽，从“气阻”着手，病证结合，把握辨治节点，动态辨治，现总结如下。

1 审查病机，以明顺逆

《诸病源候论·积聚痼结候》云：“积聚痼结者，是以五脏六腑之气已积聚于内，重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼磐结者也。”《杂病源流犀烛·积聚瘕痃痞源流》谓：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰，为食，为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”贾师认为肺癌的基本病机是“正气内虚，毒瘀并存”，由于正气内虚，阴阳失调，病邪则乘虚袭肺，癌毒壅蓄，积聚肺脏，乃客其形，血行受阻，津液失于疏布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻脉络，毒瘀互结，阻碍气机，发为肺癌[1]。从对肺癌病机的审视中，可见肺癌咳嗽的关键病机乃“气阻”，即气机阻滞，肺失肃降。张秉成《成方便读》有云：“然痰壅则气滞，气滞则肺气失下行之令，于是为咳嗽、为喘逆等证矣。”有形实邪（肿块）或病理产物“痰、毒、瘀”于胸中积聚，壅遏肺气，气之壅塞不通，滞留不畅，则气机阻滞，肺气上逆。且因肺居上焦，为五脏六腑之华盖，癌毒扰肺，肺脏失司，正气内虚，则肃降无力，肺气上逆成咳。

2 病证结合，灵活辨治

纵观肺癌咳嗽，有虚实之分，寒热之辨，五脏之别，贾师认为当病证结合，从病出发，遂总结可逆性因素与中医辨证相结合，灵活辨治。围绕肺癌“气阻”之核心，针对可逆性因素如：1）患者免疫力低下，加之放化疗造成骨髓抑制，易导致感染； 2）肿瘤细胞代谢活跃，分泌毒素，形成众多的病理产物，影响肺部微环境；3）继发阻塞性炎症导致气管、肺泡分泌物增多，影响换气功能；4）肿瘤患者高凝高黏脂血症状加之肿瘤细胞促凝及机械性损伤等易形成血栓，造成肺脏微小血管阻塞等。贾师认为此类可逆性因素所致肺癌咳嗽的病变过程在一定程度上是可逆的，皆可用“痰、毒、瘀、虚”所致的气机阻滞、肺失宣降以辨治，如此病证结合，治疗肺癌咳嗽疗效可靠。贾师经过多年临证研究，不推崇过早的使用敛肺止咳之法，首当解除气阻之因，以宽胸降气、涤痰散结为主，祛邪与扶正相结合，以缓解咳嗽症状，疗效肯定。

2.1 宽胸降气、涤痰散结 宽胸降气之法首推瓜蒌，冬瓜子，两药合用，清上彻下，畅达气道，升降气机，予邪以出路。《素问·脏气法时论》云：“肺苦气上逆。”“肺为五脏六腑之华盖，位置至高，故其气以下降为顺。”因肺主肃降，当顺其性，以降为主，降气之药，贾师常用枳壳、苏子、葶苈子等，若出现咳嗽气急，可加之一味杏仁，微微宣发，共助气机调达，利于排除积蓄之毒邪。

有形之邪实“毒、瘀、痰”停膈，痰凝气滞，毒瘀互结，阻塞气机，法当涤痰散结。涤痰之法，除常用化痰药物大贝、半夏、胆南星等，若患者大便干结不通，贾师根据肺与大肠相表里理论[2]，常用生大黄、厚朴、芒硝等通腑泻肺，以期上焦之痰浊邪毒通降于大肠而走。瘀血与癌毒交聚结块，散结之法当化瘀与解毒并用。癌毒内蕴，峻烈顽固，易趋热化，加之患者大多曾嗜食肥甘，体质也易从热化，故热象较多见，解毒忌盲目用以毒攻毒法，而以清热解毒为主，贾师常用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、铁包金、重楼、山慈菇、猫爪草等药。现代药理学显示，此类清热解毒中药均有抗肿瘤效果[3-9]。稽留成积，结块者必有瘀象，祛瘀之法，贾师喜用对药郁金、姜黄，此二者均能行气活血止痛，合用则功效倍增。姜黄素是郁金、姜黄的主要成分，现代研究显示，姜黄素具有抗肿瘤作用[10]。若瘀滞日久，贾师善用少许虫类药，如全蝎、蜂房、蕲蛇等，此类血肉有情之品搜筋通络，可攻坚破积、活血化瘀[11]。

2.2 祛邪与扶正相结合 《外证医案》云：“正气虚则成岩”。贾师认为，肺癌是一种全身属虚，局部属实的疾病，当“虚则补之，实则泻之”不应把祛邪和扶正截然分开，提倡整体辨证，攻补兼施。

扶正之法，一论补气，二曰补脾。贾师补气首推黄芪，其用量可高达90 g～120 g。《本草求真》指出：“黄芪为补气诸药之长，是以有耆之称。”贾师认为生黄芪补气而不敛邪，为补气佳品，亦有托毒之效，其大剂量使用可达重剂起沉疴之目的。使用之时，应从小剂量用起，逐渐加至合适剂量。脾土内虚，则土不生金，咳嗽亦会迁延难愈，大剂补气之时因运化无力，也恐生化无源。然补脾忌用滋腻呆补之品，药性平和之品最佳，如茯苓、白术、生薏苡仁等。

肺癌初期，正气尚盛，虚实夹杂，此时咳声有力，或见咳嗽不畅，咳痰不爽，痰色黄质黏，或痰中带血，胸闷气急，此时应以祛邪为主，稍稍予以扶正；中期，正气渐弱，邪气渐强，邪正相持，患者出现倦怠乏力，咳嗽气短，应将祛邪扶正相并重；后期，正气大虚，邪气滞留，此时咳嗽日久，患者出现咳声低微，纳少短气，或咳痰无力或痰白清稀等症，当以扶正为主，适当采用祛邪，补正以退邪。临诊中贾师十分重视四诊合参，尤其重视舌诊及脉诊[12]。贾师常谓：“审其舌苔，可知气机之闭结；观其舌质，可懂邪气之深浅，看其润燥，可明津液之盈亏，辨其脉象，可了正气之强弱。”如此病证结合，参照病程及舌脉为辨治节点，动态辨治，斟酌变通以调攻补之比例。

3 病案举例

宋某，男，62岁，初诊症状：咳嗽连声重浊，咳痰，色黄质黏，量少，周身乏力，纳可，寐可，小便可，大便2～3 d/行。舌暗红苔黄厚腻，脉滑数。考虑患者肺气升降失常，痰热蕴肺。方药：瓜蒌30 g，冬瓜子30 g，郁金10 g，姜黄10 g，川芎10 g，香附10 g，黄芩10 g，莱菔子15 g，枳壳30 g，铁包金15 g，半枝莲10 g，半边莲10 g，白花蛇舌草20 g，猫爪草10 g，连翘15 g，生薏苡仁30 g，生黄芪30 g，生大黄6 g，贝母20 g，葶苈子15 g，天花粉15 g。2诊：咳嗽稍减，咳黄黏痰，量少，周身乏力，纳可，寐可，小便可，大便溏，1～2次/d。舌红苔黄，脉滑数。加减：去炒白术、葶苈子、天花粉，加砂仁6 g，鱼腥草15 g，竹茹10 g，厚朴10 g。6诊之后，患者咳嗽咳痰症状缓解，未见便溏症状。

按：治以宽胸降气、涤痰散结为主，以调畅气机，肃降肺气，考虑肺与大肠相表里，药用生大黄，以期痰瘀之毒随大便而走。上清肺热，中通达三焦，下携上焦之毒邪随糟粕而走，予邪气以出路。另考虑患者虽毒热内盛，然正气内虚，兼以补气。后患者虽出现便溏，然舌脉均所示邪毒未清，故继依前法治疗以达疗效。

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