天长分级诊疗模式探讨

陈柯羽， 孟 群

(1.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100071；2.国家卫生健康委员会综合监督局，北京 100044)

我国人口众多，优质医疗资源一直处于稀缺状态；虽地大物博，但配置不均衡，优质医疗资源较为集中于大城市，导致患者无论所患疾病程度轻重、治疗水平难易都蜂拥至大城市、大医院，就医环境无秩序，就医选择较盲目，大医院资源透支，小医院资源闲置。基于此，国家卫生计生委提出新的医改方向：分级诊疗、双向转诊。分级诊疗意指根据患者所患疾病程度不同引导其至不同层级的医院救治，不同层级医疗机构承担不同程度和阶段疾病的诊治，就医流程科学、合理、有序。

1 我国分级诊疗政策提出的过程

分级诊疗是现象，也是趋势。而我国分级诊疗政策的提出和推进则呈现渐进性。2009年，中央决策层出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》作为“新医改”的开始。2013年，“完善合理分级诊疗模式”提上日程。2015年，国务院在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出在两年内逐步完善分级诊疗制度，并提出十六字方针即“基层首诊，双向转诊，急慢分诊，上下联动”，同时将预期建成时间设定为2020年。2016年8月，国家卫计委部署分级诊疗试点城市。2017年1月，北京市在分级诊疗制度建设工作会上宣布该市已建成53个区域医联体，初步达到人群全覆盖。同年4月，国务院办公厅在深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知中提出进行“三医联动”，着力推进以分级诊疗为首的“五项制度建设”。国家卫计委自2015年12月，先后发布通知要求做好高血压、糖尿病等8个病种分级诊疗技术方案的通知，开始以病种为切入点为分级诊疗的实施指明方向。国务院办公厅于2016年4月选择安徽省天长市及其他3个县域城市开展综合改革示范工作，力求打造全国县级公立医院样板，以点带面推动县级公立医院改革。此后，安徽天长对于分级诊疗模式的探索成为其中翘楚，世界银行、世界卫生组织先后点赞，人民日报、新浪网、人民政协网多家媒体争相报道，“天长模式”以其对医疗资源的合理整合而在医疗圈叫响。

2 政策评价的沿革

2.1国际卫生政策评价公共卫生政策评价是公共卫生政策制定过程中的重要步骤。政策评价指在政策施行后据一定标准对政策效果、效益、效应所做的总结和分析[1]。政策评价源于20世纪60—70年代的美国，进入20世纪90年代后,各国因国情需要、财政状况的要求、公共管理思想的普及,纷纷重视政策评价。英、美政策评价不仅与行政工作密切相联,且政府常委托会计监查(General Accounting Office, GAO)和世界银行等第三方机构进行[2]。美国施行市场占主导地位的医疗保障体系，此模式导致医疗公平性和医疗服务体系的高质量并不匹配，所以美国在进行医疗保险制度效果评价时注重医疗服务质量和效率。美国专设国家医疗保险质量认证委员会以负责评价医保质量。2006年，美国卫生质量主要运用安全性、有效性、及时性和以病人为中心4个维度、201个指标开展评价[3]。英国社会福利优越，医保面向全体国民。2000年，英国设立指标体系以评价医保制度的运行效果，内含全民健康水平提升、医疗服务可及性、医疗服务有效性、医疗服务效率、患者及家属体验和医疗服务健康结果六部分，以及住院日、效率、健康改善等51项指标。但因英国全民医保、国家税收出资、医疗服务免费等制度导致评价指标不包括国民参保情况和医保筹资情况等项[4]。卫生政策评价有著名的“贝内特层次”理论，可视为政策评价逻辑模型的雏形[5]。1963年，斯坦福研究所提出利益相关者概念，指有能力影响一个目标的实现，或影响目标实现过程的所有个体和群体[6]，最早应用于企业项目管理、战略管理等领域，后引入公共政策领域，日益成为重要的研究方法[7]。

2.2国内卫生政策评价我国卫生部于1981年与世界银行就利用外资促进基层医疗建设进行接触。世界银行董事会于1984年批准我国第一个卫生贷款项目“农村卫生与医学教育项目”,开始我国利用世界银行贷款进行卫生服务改善项目之路[8]，也使得国内对于卫生项目评价体系日渐成熟。卫生项目评价就理论而言有控制与反馈理论、动态管理理论、费用—效益分析理论、可持续发展理论等，方法论方面则有逻辑框架法、有无对比法、统计预测法和决策树等，而卫生政策评价和卫生项目评价在本质上有诸多共同之处[9]。国内外学者普遍认为公共政策评价标准大致有投入工作量、绩效、效率、充分性、公平性等，其中在医疗卫生政策分析中公平和效率两个标准被普遍采用[10]。亓晓等[11]认为公共卫生政策评价，由于其干预具有多层次性、复杂性，首先需要建立评价逻辑模型，确定评价目的，通过政策文本分析建立相应指标之后才能确定评价设计类型，应有以下步骤：政策分析、确定、评价目的、建立评价指标、设计评价、收集资料、分析资料、形成结论、交流结果和利用结果。霍振国等[12]提出引入平衡计分卡法, 采用层次分析法确定各指标权重，构建新型农村合作医疗运行效果评价体系。杨兴怡[13]认为分级诊疗政策评价体系应是在公平前提下兼顾各方利益而创建的内含主客体、标准、指标、方法等诸多要素组成的有机整体，而非评价指标的无逻辑堆砌，评价体系的构建应遵循调查资料可获得性、可操作性和系统性原则，评价指标和体系的设计应客观、全面。

3 国内学者针对分级诊疗的评价研究

通过检索文献发现由于国内外层级医疗实施情况、进度有别，国外对于层级医疗的研究致力于效率的提升，而国内多聚焦患者就医选择、分级诊疗推行的模式和路径、分级落实所需的政策机制和外在环境等，从研究切入点可归纳概括出主要为以下几类。

一是通过对典型城市、地区分级诊疗施行状况进行实证研究，探索其开展效果、内部运行机制及实施时面临的障碍。研究内容主要包括四大类：效果评估[14]、制度模式剖析[15]、问题和对策[16]、影响因素分析[17]。如曾微[16]开展对福建省分级诊疗模式及效果评估，阐述该省分级诊疗开展过程中面临的问题和相应的对策。二是从医联体的构建和发展现状入手[18]，剖析其对分级诊疗的重要意义，是推动分级诊疗的强大助力，当然也并非所有学者持上述观点。三是从分级诊疗制度构建角度去展开论述，如杨坚等[19]通过归纳各省先后出台的分级诊疗文件，分析不同省份分级诊疗文件中内容、内涵的差别。另有学者从不同角度提出对分级诊疗体制机制完善的建议[13，20-21]。四是研究主要聚焦医保政策。在分级诊疗实施过程中，社会医疗保险起到重要的杠杆作用，方少华从分级诊疗医保的实施路径这一切入点探究医保与分级诊疗相辅相成的关系[22]。五是研究聚焦分级诊疗信息化建设，对分级诊疗政策推行过程中所需的信息化资源进行概括并提出建议[23]。六是研究着眼于医改过程中尤其分级诊疗政策推行时的意识形态建设，如伦理学思考、公立医院公益性的体现等等[24]。最后是学者从分级诊疗过程中提高公立医院医疗、服务能力着手，表达基层医院在医改环境中的危机感和寻求发展的紧迫感，这类学者以基层医院卫生管理工作者居多，尤以公立医院院长的思考最有深度[25]。

4 深入评价安徽天长分级诊疗模式的意义

4.1树立典型范式推动分级诊疗虽然我国县级公立医院改革已5年有余，但是仍存在不少问题亟待解决，对深层次问题研究不够，个别地区单项改革虽有亮点，但纵眼全国鲜有综合改革的模板，改革的系统性、协调性、综合性均有待加强。而国家层面密集出台的分级诊疗政策彰显其在医改中的地位。2017年国务院办公厅32号文要求各地区因地制宜，在充分考虑各自医疗服务能力、区域划分、功能定位基础上以城市和县域为重点探索建立医联体形式，推动医疗资源合理流动、医疗配置均衡化和分级诊疗的实施。“天长模式”正是在此医改大形势下应运而生的，在全国范围内医疗行业需要有如“天长模式”的典型样本的出现。所以深入研究天长分级诊疗模式，以点及面，辐射他县甚至他市，有重要现实意义。解剖好这只“麻雀”对走活全国分级诊疗这盘大棋非常关键。

4.2增强医改信心突显公立医院公益性分级诊疗的最终助力是民众对最基层医疗机构信心的增强，最终的落脚点是民众获益。只有民众真正得实惠才能主动分流到基层，减轻大医院压力，达到分级诊疗和强基层的目的。天长市有一组数据可以说明问题：2016年4月医改以后危重患者抢救成功率达97.8%，比2015年同期提高5.8%；院内感染发生率0.13%，下降68.3%。同时，县域内上转患者2 732人次，下转患者6 321人次，初步形成“小病在基层、大病县域内、康复回基层”的分层、流动就医格局。民众心中“基层看不好”的忧虑和担心基本打消，对基层医疗机构水平信心提升。如此长期运行，该地区医改是成功的，分级诊疗是达到效果的。研究“天长模式”，无论是增强决策者还是民众的信心都有着至关重要的作用。

医改应当凸显社会公益性特质。我国卫生事业本质属性是社会公益事业。现代汉语词典对“公益”解释为“公共的利益”。公益事业的核心，一是“公众获益”，二是“人人参与，各方尽职尽责”。卫生事业的目的是为了救死扶伤、防病治病，捍卫民众健康，维护“公众的利益”。明确卫生事业的公益性有利于动员全社会力量，广泛开发卫生资源，激励社会各界支持“公益事业”的责任感，既能推进卫生事业的发展又有利于社会文明的推进[26]。北京大学国家发展研究院教授李玲认为：“安徽省从根源着手，综合改革，破除以药养医旧制，建立公益性新制，规范药品流通，扭转医务人员激励机制，促进社会和谐发展，可谓全国医改的样板”[27]。所以“天长模式”，这种真正以公益性为内涵为核心的医改模式，值得全国范围内医疗机构研究和学习。

4.3切合时下热点聚焦突出难题自中央决策层致力推进分级诊疗实施以来，诸多相关热点词汇“霸屏”热搜榜：医联体、医共体、三医联动、分病种付费、家庭医师签约制、按人头付费、总额预付制、防治结合等等。2017年国务院办公厅明确提出，以医联体为着力点促进公立医院改革、分级诊疗制度建设、医保支付方式改革等体制和机制创新。这些热点词汇几乎都可以在“天长模式”看到初步实践效果。如天长的医共体建设很有特点，在市内以2家最大公立医院和1家大型私立医院牵头，建成3个特色鲜明的医共体，同时将余下医疗机构分类收纳其中，各自形成利益和服务一体化，荣辱与共，医共体间又发挥所长，相互竞争。医保杠杆作用在“天长模式”中向基层报销比例大幅倾斜。在按病种诊疗方面，“天长模式”规定基层乡镇卫生院收治的50余种疾病和治疗过程中涵盖247个病种的263条临床路径，也对双向转诊的标准作明确规定。“天长模式”中的总额预付制、医保结余资金分配、家庭责任医师团队签约服务和防治结合等体制机制都为该地区分级诊疗的顺利开展提供保障，对分级诊疗开展过程中的“必答题”和“选答题”都给出天长的答案[28]。

“天长模式”虽然只是一个县域整合医疗服务模式，但涵盖热点，多点出击，在创新分级诊疗体制机制的基础上，激发公立医疗机构的活力，变被动为主动，变僵化为流动，在促进公立医院服务方式转型和提升民众对基层医疗的自信心方面起到带头示范作用。