军队医院绩效评价的问题

李顺飞,刘 阳,沈 笛,高 博,李 珂,赵振华,高燕华*

(1.解放军联勤保障部队第989医院卫勤处,洛阳 471031;2.军委后勤保障部卫生局医疗处,北京 100842;3.军事科学院卫生处,北京 100091;4.军事科学院军事医学研究院卫生勤务与血液研究所,北京 100850)

随着军队体制编制改革深入推进，军委对部队卫勤保障能力建设提出新的要求，军队医院的遂行卫勤保障与为部队服务职能日益凸显。但是，在军队医院开展为民服务的过程中，部分医院过度扩大床位规模，拓宽诊疗范围，姓军为兵意识有所淡化，人员价值取向偏离军事效益，严重影响为部队服务的质量与效果。引导各级医院切实把“为部队服务”贯穿于医院工作的方方面面，是各级医院管理部门亟待解决的问题。绩效管理可引导医院调整服务方向、改善服务流程、优化资源配置、提升服务质量和管理效能，是推进军队医院转型重塑的重要工具。

1 背 景

1.1国家公立医院改革为绩效评价工作指出明确方向国民经济和社会发展“十三五”规划建议确定国家公立医院改革工作的方向，促进以公益性为核心的公立医院绩效评价制度的建立，引导公立医院的发展方向和行为，推进公立医院管理精细化、专业化、现代化[1]。国家分级诊疗模式的重建、鼓励和支持非营利性民营医院发展、地方政府对地方公立医院倾斜的政策使得军队医院面临的行业环境日趋复杂，取消药品加成、医保总额预付、事业单位养老金并轨等相关政策的施行使得军队医院运行成本持续增加。军队医院作为国家公立医院的重要组成部分，其运营管理应符合国家卫生制度要求。因此，医院绩效评价是促使军队医院加速适应国家医改的重要手段。

1.2军队医院转型转变发展对绩效评价提出具体要求军队医院的建设发展坚持由数量规模型向质量效能型转变，推动医院发展成果向卫勤保障能力转化，拓展服务保障模式，聚焦于部队战斗力的提升[2]。为贯彻党中央关于推动军民融合深度发展战略决策，落实军队后勤政策制度改革总体要求，推进后勤保障部队综合卫勤保障能力建设，根据国务院办公厅《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》《军队医疗保障制度改革方案》[3-4]，军委后勤保障部卫生局对军队医院绩效评价工作提出具体要求，要建立健全军队医院绩效管理体系和评价机制，指导军队医院全面实施绩效管理，引导军队医院更好履行服务保障职能，促进资源配置、诊疗行为更趋科学合理，推动卫勤保障能力整体提升。

1.3绩效评价为军队医院服务保障工作提供有力抓手在全面深化军队体制编制改革，推动军民融合深度发展的背景下，军队医院的战略布局、体制编制、职能定位都将面临巨大调整。医院绩效管理是医院内增活力的重要杠杆，建立科学高效的绩效评价体系是开展军队医院绩效评价的重要基础。虽然军队医院平时以医疗服务为主，但也承担着大量遂行保障、抢险救灾、国际维和等非战争军事行动任务，以及野外驻训、联演联训、帮带基层单位等工作，科学评价军队医院承担的各项服务保障工作是摆在业务管理部门面前的重要课题，可通过对服务保障工作的客观评价促进军队医院改变管理理念、优化资源配置、督导职能履行[5]。

2 存在问题

由于军队医院的职能定位、管理体制、运行模式存在特殊性，且随着军队体制编制调整和医疗保障制度改革而不断发展变化，提示军队医院不能直接套用国外研究成果，不能照搬国家公立医院的评价模式与考核内容，不能复制军队既往做法，需要对其进行科学的吸收、消化、创新，以适应军队医院管理的具体情况[6]。就军队医院绩效评价，主要存在四个问题。

2.1评价指标内容未能科学体现军队医院服务保障职能的重点方向评价指标体系过于侧重医疗服务、效率效益及科研成果等方面，而对军队医院执行非战争军事行动、遂行卫勤保障及帮带基层等情况较少涉及，且为军服务工作在评价指标体系中权重偏低，官兵对军队医院服务保障水平的满意状况没有引起足够重视，相应指标内容的代表性有待商榷。

2.2临床绩效评价方法不能科学反映医院间疾病构成与技术水平差异对临床绩效的评价多应用收治人次、治疗有效率、并发症发生率等指标，虽有研究对疾病构成、病例分型进行探索，但针对全军医院临床绩效的横向对比鲜见报道，需要引入科学的方法对不同医院的临床诊疗指标进行调整。

2.3评价基础数据获取没能充分利用公共信息资源绩效评价多以医院医疗信息系统中业务信息为主，辅以医院收集整理的管理信息，或由评价组织者到现场进行调查。现场调查的时间、人力、经济成本较高，不适用于大范围的评价，医院上报信息的质量参差不齐，会降低评价工作的效率和评价结果的说服力。借助既有的业务管理信息、公共信息服务平台及信息网络技术采集院际间绩效评价数据是发展趋势。

2.4评价主体以医院业务管理部门为主未引入第三方评价模式军队医院绩效评价主要由上级业务管理部门制定方案、组织实施、分析讲评，业务管理部门既是政策制定者，又是评估考核人，会影响评价结果的公信力，也给管理部门的业务工作增添很大压力，以恰当的方式引入第三方评价模式是发展方向。

3 对 策

3.1内容设置方面

3.1.1 完善指标内容 突出军队医院服务保障职能医院绩效评价的指标内容和权重设置可引导被评价医院服务保障工作方向，促进医院业务工作及管理重点优化调整。评价内容的合理设置要基于对军队医院平时服务保障职能的系统梳理，对医院承担的重点工作进行归纳总结；要跳出医疗保健、为军服务和科研教学等常规评价项目的束缚，提炼出在医院平时业务工作中占有较高比重，能够反映军队医院特殊职能的内容，如军事训练、卫勤战备及业务帮带等工作；要通过完善评价内容，增强服务保障绩效评价的科学性与可比性，改变既往评价中过多关注医疗保健工作，而忽视执行军事训练、业务帮带等人员派出任务的状况[7-8]。通过绩效评价内容的完善，可促使各类医院转变工作思路，调整工作方案，优化医疗资源配置结构，提升为军服务保障能力，提高医院执行军事训练、遂行保障及国际维和等人员派出任务的积极性，更好践行新形势下中央军委对医院提出的“强化服务意识、改进保障方式”的具体要求，突出“服务官兵、服务战斗力、服务部队建设”的职能任务。

3.1.2 引入管理工具 优化服务保障绩效评价内涵服务保障工作内容的多样性为绩效评价指标的科学设置提出更高要求，而院际间绩效水平对比更加关注评价内容的同质性与评价标准的一致性。针对临床诊疗服务的特殊性，急需基于患者病种结构、治疗方式引入科学管理工具对各医院临床诊疗指标进行科学调整。目前，可以引入的管理工具主要有DRGs、以资源为基础的相对价值系数(Resource based relative value scale,RBRVS)和中国医疗服务操作项目分类与编码(Chinese classification of health inteventions,CCHI)等。《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》是基于我国患者分类和临床诊疗实际情况研制的住院患者收付费方案，确定“C-DRG”分组标准、相对权重标准等制度体系[9]；RBRVS从工作时间、技能和体力付出，以及知识要求等方面定量评价医务人员完成不同诊疗项目的劳动付出[10]；CCHI通过给每个医疗服务项目赋予技术难度与风险程度系数来科学反映其复杂程度、技术投入程度及技术操作相对风险程度[11]。

3.1.3 科学确定权重 体现医院类型工作内容差异 军队医院服务保障绩效评价指标权重的设置在确保方法科学的前提下，更重要的是要能体现不同类型军队医院服务保障职能的差异，要能体现不同类型任务的工作强度、技术难度、危险程度的差异，要能体现各类服务保障工作对部队战斗力生成、军人健康维护、患者病痛治疗的效能差异。由于军队医院类型复杂多样，服务保障职能各有侧重，在保证评价内容合理的前提下要兼顾指标体系的通用性与评价组织的操作性。因此，可采取各类医院共用一套指标体系、分级设置权重的办法来体现不同等级医院职能任务的差异；针对同一类型工作任务，可基于任务特征分等级赋予积分系数；针对不同服务对象，可差异化设置工作强度、患者评价系数。权重设置要基于科学的工具方法，要选取对军队医院绩效管理较为熟悉的专家进行咨询[5]。面向全军医院平时服务保障工作的综合评价指标内容及权重设置需要广泛征求意见，深入研究论证，系统全面测试。

3.2组织管理方面

3.2.1 明确组织管理机构 理顺服务保障绩效管理体系 伴随着军队体制编制改革工作的深入推进，军队医院的隶属关系与运行管理体制将很快确定，需要在管理体制确定后尽快明确军队医院服务保障工作绩效评价的各级组织管理机构，理顺绩效评价工作的管理体系。绩效评价工作是提升军队医院综合服务保障效能的重要抓手，需要由明确的业务管理部门或专门机构来组织实施。我国多个省市已委托专门机构管理运营所属国家公立医院，医院绩效评价工作有专职部门负责。鉴于军队医院的特殊性，医院绩效评价工作的管理应由军队医院各级业务管理部门负责，具体实施可以委托具备医院绩效评价实施能力的军队所属院校或研究机构，赋予其数据采集、现场调查、发布报告的职能，通过签署保密协议来确保信息安全[6]。医院业务管理部门要负责服务保障绩效的业务管理工作，牵头制定实施方案，监督评价实施。基于医院业务管理部门与第三方机构的协调配合，可实现军队医院服务保障绩效评价的顺利开展。

3.2.2 完善工作实施方案 确定服务保障绩效评价路径 评价工作实施方案可在军队医院业务管理部门的牵头组织下，由绩效评价实施机构根据被评价医院特征和绩效管理重点来研究制定，其具体内容要包括指导思想和实施原则、具体评价指标、考核方式、实施步骤及注意事项等，是军队医院服务保障绩效评价组织实施的依据。实施方案的制定要基于军队医院业务管理的实际情况，评价周期以年度为单位，评价时间要符合医院年度工作特点，不能给被评价医院增加额外工作；评价内容与积分方法要结合被评价医院服务保障工作的重点，贴近全军或军兵种医院的职能任务特征，要被各级管理机构和被评价医院广泛认可；考核方式的选择要基于业务工作特点与辅助平台设施的条件而定，不建议采取现场考核，避免影响各单位正常业务工作；评价工作需要医院业务管理部门的积极协调和大量业务数据支撑，方案中要明确各相关单位的具体职责与时间要求；评价实施单位要提前调研评价内容相关基础数据的现状，制定详细的数据采集办法，提前模拟测试。另外，实施方案中要对技术支持、保密要求等内容进行明确。

3.2.3 建立长效运行机制 确保服务保障绩效评价 质量服务保障绩效评价工作具有一定的针对性、连续性和规范性，需要由医院业务管理部门根据《军队医院医疗工作规则》《军队医院管理若干规定》《军队医院为部队服务工作规定》及《军队医疗机构业务帮带管理规定》等军队相关政策法规和规章制度，紧密结合军队医院医疗服务、军事训练、执行任务及科研教学等业务活动内容，系统分析医院服务保障工作内部运行与外部评价的关键要素，制定军队医院绩效管理的制度措施、管理办法及激励方案等相关文件。文件要明确医院服务保障绩效管理的具体内容、相关机构职责范围及工作规程，提升医院绩效管理水平；要完善业务信息采集上报、服务对象满意度调查、医院财务报表等管理制度，规范医院业务信息管理，明确数据内容和统计口径，为绩效评价提供支撑。通过规范、完善的制度建设，为军队医院服务保障绩效的评价工作保驾护航。

3.3信息支撑方面

3.3.1 统一数据标准 确保医院业务信息项目内涵一致 医院绩效评价基础数据的准确性和标准化程度直接影响着评价工作效率和评价结果准确程度。从本研究的数据采集、处理、分析过程来看，即使大部分基础数据来自军队卫生信息管理部门的业务信息传输上报系统汇总生成的军队医院业务信息数据库，数据通过一套完善的数据采集、核查、上报、存储机制实现超级汇总，信息来源可靠、数据内容完善，并有专门的监管部门、管理制度与信息系统做支撑，但基础数据质量仍然存在一些问题，如个别医院的数据内容存在漏项、诊断字典更新不及时、诊断与手术操作填写不规范、费用分类对照不准确、数据字典不统一、信息内涵不一致等[12]。因此，针对军队医院业务工作的基础数据字典亟待完善，数据内涵和信息标准亟需统一。

3.3.2 建设支撑平台 规范服务保障业务信息采集管理 开展绩效评价的重要前提是能够获取各医院平时服务保障工作相关业务信息，医院业务信息系统是获取相关信息的首要途径。军队医院经过多年的数字化建设，大都上线功能完善的医疗信息系统，实现全院诊疗业务信息的统一融合、交互共享，在满足院内医疗保健、业务管理工作需要的同时，也记录海量详实的业务活动信息，可为医疗工作的科学评价提供重要数据支撑。但是，军队医院执行院外服务保障工作的信息支撑还非常薄弱，无法实现各类服务保障业务信息的实时记录、逐级汇总、网络传输等功能。因此，建议由军委后勤保障部相关业务管理部门牵头，全面调研各级医院业务管理部门和军队医院对服务保障工作信息支撑的管理和业务需求，编写软件设计方案，研发军队医院院外工作信息支持系统，实现业务工作流程信息化，规范业务信息管理，为医院绩效评价基础数据采集提供支撑。

3.3.3 拓展采集渠道 提升绩效评价基础信息的说服力 军队医院服务保障绩效评价工作涉及医院职能任务的方方面面，需要各类业务工作基础数据的支撑，通常的做法是由被评价医院根据评价工作的需要直接上报相关数据。由于原始信息记录不全、工作责任心不强及主观倾向性调整等原因，会影响基础数据的准确性。因此，绩效评价原始数据应主要以业务信息为基础汇总生成，采集渠道可基于医院业务管理部门汇总的医院业务数据、公共信息平台或第三方调查等方式[13]。如服务对象满意度信息可自行设计网络调查平台，并基于HIS中患者基本信息与短信群发功能实现；发表科技论文信息可借助中国信息技术研究所的公共信息服务查询功能，科研成果信息可通过查询政府公开信息或军队奖励通报获取。通过拓展绩效评价基础数据采集渠道，提升评价基础信息说服力。

3.4结果应用方面

3.4.1 制定统筹方案 促进军队医疗资源更好发挥作用 绩效评价的最终目的是将评价结果应用于军队医院服务保障工作的日常管理活动中，提升全军医疗资源综合服务保障效能。由于全军各医院职能定位、资源配置、平台环境存在较大差异，造成医院间服务保障绩效水平参差不齐，卫勤保障能力、工作人员负荷高低不均，需要研究制定军队医院医疗资源统筹调配方案，推动军队医疗资源更好发挥作用。一要制定人员派出任务统筹方案，明确人员抽组原则，统筹协调全军及各大单位所属医院派出任务强度与工作负荷；二要制定卫生技术人员轮岗交流方案，明确培训进修考核标准，提升全军卫生技术人员专业能力素质；三要优化医疗人力、设备、床位资源配置方案，研究确定与各类医院服务保障职能相适应的资源配置标准，促进全军医院人力资源优势互补，合理确定床位规模，统筹配置医疗设备[14-15]。

3.4.2 完善沟通体系 指导医院提升服务保障绩效水平 在医院业务管理部门与被评价医院间建立通畅的绩效沟通体系，是获取业务活动信息、监督绩效计划实施、反馈绩效评价结果的重要基础。当前，军队医院组织管理体制与服务保障职能正进行调整，原有业务管理活动沟通渠道需要尽快完善才能实现绩效管理体系的顺畅运行。一要完善信息上报机制，明确业务活动数据上报内容，实现服务保障业务范围全维覆盖；二要建立动态监控模式，通过数据汇总、智能分析、实时展现来监控所属医院年度绩效计划实施进度，及时掌握执行效果，实现动态纠偏调控；三要形成双向反馈通道，能够将绩效评价结果和详细分析报告及时反馈给被评价医院，使各医院能够全面掌握自身服务保障绩效在总体中的相对水平，同时，要求医院与业务管理部门共同制定有针对性的绩效改进方案，指导医院提升服务保障综合绩效[16]。

3.4.3 明确激励措施 发挥各类医院、各类人员内驱力 绩效激励是激发医院和员工潜能的重要手段，只有将评价结果应用于绩效激励中才能使被评价对象直观感受到服务保障工作的现实意义。可依据评价结果确定各医院服务保障绩效等级，并将绩效等级与医院绩效津贴标准、职称晋升名额、单位综合考评得分等因素挂钩，激励各类医院、各类人员发挥内驱力。一是将绩效等级与医院绩效津贴标准挂钩，通过绩效津贴反映医院服务保障绩效的整体水平，体现广大员工的劳动价值。二是将绩效等级与医院职称晋升名额挂钩，各大单位可拿出年度晋升名额的10%作为机动，依据医院服务保障绩效等级的高低动态调配，以此激励专业技术人员更好完成各项业务工作。三是将服务保障绩效作为医院年度综合考评的重要内容，从年度综合产出的角度衡量医院综合服务保障能力和运营管理水平，并以年终通报的形式表彰，给绩效水平较高的医院以精神激励。