经皮左心耳封堵术预防房颤相关脑卒中的护理

张峥，沈燕，毛燕君

(1.同济大学附属上海市肺科医院 影像科,上海 200433；2.淄博市第一医院 消化内二科，山东 淄博 255200 ；3.同济大学附属上海市肺科医院 护理部)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，而AF最主要的并发症是血栓栓塞，其中以脑卒中最为常见、危害最大。AF导致的脑卒中患者致残率和致死率极高。研究[1-2]表明，我国一般人群AF的总患病率高达0.77%，且有随年龄增长而上升的趋势。传统预防心房颤动并发血栓栓塞的治疗是口服华法林抗凝，但存在依从性差、有药物禁忌症或者导致出血风险增加等缺点。左心耳(left atrial appendage，LAA)为AF患者血栓形成的高发部位，研究显示非瓣膜性AF患者90%的血栓发生在LAA[3-4]。经皮左心耳封堵术(left atrial appendage closure，LAAC)是近年发展起来的预防房颤卒中高危患者发生率中的新方法，具有操作简单、安全可靠、术后无需终身服用抗凝药等优点。LAAC手术围术期医护配合十分重要，给予恰当护理干预对该手术的成功具有重要的意义。我院心血管内科2016年6月至2017年5月对40例心房颤动的卒中高危患者实施了LAAC，取得了较好的疗效，现将手术配合要点和经验总结如下 。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾分析2016年6月至2017年5月在上海长海医院影像医学科导管室行LAAC的40例房颤卒中高危患者的临床资料，其中男23例、女17例；年龄50～80岁，平均(69.7±8.0)岁。所有患者入院诊断均为非瓣膜性心房颤动，12例为阵发性房颤、28例为持续性房颤，房颤病史2月至10年。1例患者为房颤射频消融术后复发。采用非瓣膜房颤脑卒中风险评分系统对患者进行脑卒中风险评估，分值为2～4分；非瓣膜性房颤脑卒中风险新评分系统评分4～6分。所有患者均服用华法林抗凝，其中合并高血压病31例、糖尿病7例、心功能不全3例，既往卒中病史病史20例。术前食管超声检查明确左心耳均无血栓。

1.2 方法 患者均平卧于心导管检查床上，常规消毒双侧腹股沟皮肤。在全身麻醉下予气管插管呼吸机辅助呼吸。穿刺右股静脉后插入7F血管鞘，穿刺房间隔后，送入260 cm加硬钢丝至左上肺静脉。将6F猪尾导管送至左心耳内，取右前斜30°+头位20°及右前斜30°+足位20°行左心耳造影。测量左心耳开口内径及深度。交换12F输送长鞘，经长鞘送入6F猪尾导管至左心耳内，沿猪尾导管将输送长鞘送入左心耳内。术中经食道超声测量左心耳的内径，根据造影及食道超声所测量左心耳开口直径，选择相应大小的左心耳双盘状封堵器，经输送系统将封堵器置入左心耳。复查透视和食道超声检查示封堵器定位良好，轻轻前送和回拉推送杆，行推拉实验证实封堵器稳定，遂释放左心耳封堵器，造影见封堵器位置正常。手术成功后退出输送鞘和推送杆，“8”字缝合股静脉穿刺点，局部压迫止血，无菌纱布覆盖，加压包扎。

1.3 结果 40例患者中39例患者成功实施LAAC治疗，1例患者因左心耳较大较浅，无相应大小的左心耳封堵器。38例患者使用Lacbes(上海普实)封堵器，1例患者使用ACP(圣犹达公司)左心耳封堵器。术中1例患者出现血压下降，超声证实为心包填塞，穿刺引流效果不佳，行急诊心脏修补术及封堵器取出术，术后康复出院。术后第2天及第5天患者复查经胸心脏超声发现封堵器固定牢靠，2例患者出现少量心包积液经治疗好转，所有患者均术后第6天出院。术后患者病情平稳，无胸闷、胸痛等不适主诉，无并发症发生。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视 LAAC是预防房颤相关脑卒中的新方法，目前在国内开展不多。由于患者可能承受较大的精神压力，因此，由担任本次手术配合的介入护士协同心内科医生对患者进行访视，以介绍目前国内、外的经验及手术效果，介绍手术治疗的安全性、优点、手术步骤，介绍术中、术后可能发生的情况和注意事项，使患者充分了解自己的病情及手术的必要性和安全性，取得患者及家人的信任和理解。

2.1.2 术前心理护理 术前做好心理护理能够显著改善患者的焦虑情绪。房颤患者由于病程长，对疾病知识和手术的知识缺乏以及对术后疗效的担心，常会发生焦虑情况。因此，术前要向患者耐心讲解有关手术方法、安全性、术前术后的注意事项，关心体贴患者，与患者多沟通交流，消除患者的焦虑情绪，使其积极配合介入治疗和护理。

2.1.3 术前准备 术前要行食道超声或左房CT检查，以确保左心房及左心耳无血栓。此外，术前还应该完善各项化验及各项相关检查。要联合心血管内科、麻醉科、介入手术配合护士、超声科、影像科等，一起讨论手术方案，模拟手术过程，分析术中可能出现的并发症，制定应急预案及相应的术中护理配合计划，保证手术的顺利的进行。

2.1.4 介入耗材与药品准备 我科准备的介入耗材包括7F血管鞘1个、房间隔穿刺鞘及穿刺针1套、6F猪尾导管1根、6F右心导管1根、Amplatz 0.032 mm×260 mm加硬导丝1根、相应大小的左心耳双盘状封堵器及输送鞘。药物包括术中需要使用的非离子对比剂100 ml、肝素、阿托品、肾上腺素、多巴胺。还需准备麻醉机、除颤仪、负压吸引装置、食道超声机、加压滴注装置等。

2.2 术中护理

2.2.1 X线防护 采用0.5 铅当量的防护用品遮挡患者的甲状腺和性腺，尽可能降低患者X线照射剂量，同时注意遮盖区域不影响手术中X线透视的视野区域。

2.2.2 全身麻醉配合 建立有效静脉通路，协助麻醉医师进行全身麻醉诱导和气管插管，留置导尿管，密切观察输液、尿量情况；同时，协助超声科医生进行食道超声检查。检查过程中必须严密观察患者，包括心律、心率、血压、血氧饱和度、呼吸机各参数等，一旦发生不良反应立即向术者、麻醉医生汇报。

2.2.3 活化凝血时间监测 血管内介入操作容易导致血栓形成，术中需要全身肝素化。护士需要密切监测ACT，根据激活全血凝固时间(activated clotting time of whole blood，ACT)的结果调整肝素用量，使ACT维持在250～350 s，并准确记录肝素化时间，以防止过度抗凝或血栓形成[5]。ACT监测时用2 ml的干燥空针从股动脉鞘内留取0.5 ml中段血进行检测，检测时做到即抽即检，确保结果的准确。

2.2.4 加压滴注监测 为减少空气栓塞、器械相关血栓形成等并发症，术中需要予以加压滴注。手术医生在使用输送鞘管时，通过滴注进行体外充分排气，使鞘管内充满生理盐水。排气后，对滴注进行加压，保持压力为40 kPa。加压滴注过程中，注意观察滴速并随时提醒医生，尤其对伴有心脏、肾脏基础疾病的老年患者，短时间入量过多可能引起其心力衰竭、肾衰竭等并发症。此外，要及时更换滴注液体，以防止液体滴空导致血液回流。

2.2.5 心包填塞的预防护理 左心耳为左心房发育的残余附件，厚薄不一，部分地方薄如蝉翼，容易破损发生心包填塞[6-7]。特别在术中行房间隔穿刺及封堵器释放操作时，护士须密切观察压力变化。当发现血压骤降，及时报告医生。为此，导管室护士术前需提前准备好心包穿刺包，并核对患者术前备血情况。如发现患者术中血压突然下降、脉压差减小，心率减慢、呼吸短促、出现心前区压迫感或尖锐的剧痛、面色苍白、大量出汗，应高度警惕心包填塞。一旦确诊迅速配合手术医生现场心包穿刺处理。本组l例患者行房间隔穿刺过程中，血压突然下降至72/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，立即予多巴胺3 mg静脉推注及快速补液。经超声及X线透视提示急性心包填塞，立即配合手术医生行剑突下心包穿刺，快速传递猪尾导管回抽出约650 ml血液并自体回输，予鱼精蛋白中和肝素，多巴胺持续微泵注射及加压快速补液。经积极处理后，穿刺引流效果不佳，立即行急诊心脏修补术及封堵器取出术，该患者术后顺利康复出院。

2.3 术后护理

2.3.1 伤口护理 本组患者拔除静脉鞘管后，巡回护士及时用无菌纱布覆盖并按压穿刺点5～10 min，确保穿刺部位无出血，协助医生使用弹力绷带进行穿刺点的包扎止血。观察局部伤口渗血情况，因术中使用肝素抗凝，若发现伤口敷料出现新鲜渗血，需及时更换敷料。必要时采取加压包扎或加用砂袋压迫，并做好记录。

2.3.2 麻醉复苏 协助医生、工勤人员搬运患者至苏醒室，麻醉护士协助麻醉医生进行苏醒。在此期间密切观察患者的意识、活动、呼吸、循环、皮肤色泽及下肢足背动脉搏动情况并准确记录，注意保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止呕吐物误吸。麻醉清醒前期，患者偶有躁动，警惕患者发生坠床，适当采用护栏、约束带加以约束，严防导管滑脱或敷料被拉扯等。由麻醉医生对患者苏醒程度作总评价[8]，患者达到出室标准后由医生护送回病房。

2.3.3 术后并发症护理 与病房护士交接患者皮肤、管道、伤口敷料问题，评估患者神志情况，及时发现并处理股动脉穿刺部位有无血肿、封堵器脱落等。术后观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰等急性左心衰症状。本组病例中术后未出现急性左心衰症状。

3 体会

3.1 房颤患者的脑卒中预防 目前，中国已成为房颤高发的国家之一，研究[9-10]指出，目前约有800万人罹患房颤。房颤最大的危害是脑卒中，非瓣膜病性房颤患者脑卒中发生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房颤脑卒中发生率是正常人的17.6倍；而且房颤引起的脑卒中的致残率和致死率更高，给社会和家庭带来巨大的危害。因此，房颤患者的脑卒中预防至关重要。临床上，最常应用抗凝药物以预防血栓形成和脑卒中的发生，但无论是传统抗凝药还是新型抗凝药都存在一定的局限性，包括反复抽血引起服药依从性差、华法林的药物安全窗窄导致出血风险增加等；另外，抗凝药很容易受到其他药物或饮食的影响，剂量的调整不好掌握。

3.2 加强业务培训 随着介入耗材的改良、操作技术的进步、手术相关经验的积累，LAAC为心房颤动患者预防血栓栓塞带来了新希望[11-12]。LAAC是近年来发展起来的一种创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗方法。随着LAAC在房颤治疗中的应用频率增高，同时也出现了部分医护配合的问题。本研究中，通过术前培训和护理实践，我科初步摸索出一套介入手术的配合方法，即术前做好患者的心理护理，充分与患者沟通并告知手术流程与相关注意事项；术中与医生密切配合、密切监测患者生命体征、配合完成食道超声等检查以明确有无心包填塞等严重并发症；术后协助处理穿刺伤口以及麻醉复苏。

4 小结

良好的围术期护理能巩固患者手术疗效、增加手术成功率并减少手术并发症，医护配合使越来越多的患者能接受这项手术并从中获益。本研究初步进行了40例房颤患者的LAAC介入护理工作，样本量较小，随访时间较短，需要进一步在更多临床实践中积累和总结经验，更好地协助患者在LAAC中以最佳状态配合手术。

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