双源CT急诊CTA对颅内动脉瘤检出的价值研究

刘虎，乔洪梅，陈园，苏刚，吴卿杰，赵宏伟，蒋伟浩，陆忠烈

颅内动脉瘤是指发生于颅内动脉血管壁上的局限性异常膨出，发病原因不明[1]。它是导致蛛网膜下腔出血的最主要原因，颅内动脉瘤患者早期常无特异性表现，约1/3的病例因紧急血管破裂出血而死亡，若早期及时确诊并立即行手术夹闭治疗或急诊数字减影血管造影（DSA）介入栓塞治疗，可有效降低患者再出血病死率，极大地改善患者预后。目前，DSA虽然仍为临床公认的确诊颅内动脉瘤的“金标准”，但是随着计算机技术及图像后处理技术的发展进步，CT血管成像（CTA）血管造影凭借其无创性、较高的时间和空间分辨率优势，结合三维重建图像后处理，可清晰显示颅内动脉瘤的形态特点，明确其与周围血管的解剖关系，且检查耗时短、层厚薄及扫描速度快，已广泛应用于脑血管病的临床筛查[2]。本文对53例收治的诊断疑似颅内动脉瘤病例的影像学资料进行回顾性分析，以3D-DSA诊断结果为“金标准”，探讨双源CT急诊CTA对颅内动脉瘤的诊断价值。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 收集 2014年 1月至2017年10月在浙江省嘉兴市第二医院行双源CT急诊CTA及3D-DSA血管造影检查的疑似颅内动脉瘤患者53例，均符合《神经外科学》中制定的关于颅内动脉瘤的诊断标准[3]，表现为自发性蛛网膜下腔出血症状，常在咳嗽、重体力活动或剧烈运动、酒后、用力大便或情绪激动后出现。其中男24例，女29例；年龄29～ 74 岁，平均（55.85±10.64）岁。

1.2方法

1.2.1CTA检查方法 采用西门子SOMATOM Definition Flash炫速双源螺旋CT，使用双筒高压注射器经肘正中静脉注入60m l碘佛醇（350 mgI/m1），流速5.0ml/s，随后注入0.9%氯化钠注射液40ml，流速4.0 m l/s。侧位定位后先扫描一期平扫图像用作后期减影蒙片，然后进行增强扫描，感兴趣区层面放在第4颈椎水平人体组织外的空气中，密切观察感兴趣区层面颈总动脉亮度变化，待对比剂到达颈总动脉明显变亮后，手动按下扫描键延时2 s启动扫描。具体扫描参数如下：管电压自动调制CARE kV技术，管电流自动调制CARE Dose4D技术，视野（FOV）202mm，扫描层厚3mm，自动减薄0.75mm重建，重建间隔0.5mm，准直器宽度0.6mm，螺距1.2，旋转时间0.5 s，扫描时间 2.44 s，重建卷积核（Kernel）采用 H10f very smooth，窗位（Window）采用CT Angio血管窗。

1.2.2DSA检查方法 采用德国西门子公司Artis ZeeⅢCeiling数字平板X射线机，自动调节曝光条件。方式如下：患者仰卧位平躺检查床上，常规局部麻醉下采用Seldinger技术穿刺，以腹股沟韧带下2 cm处作为穿刺点，在透视下定位，置入4F-5F导管鞘后，根据具体情况选用合适的导管导丝系统，经高压注射器注射对比剂行常规2D及3D-DSA动脉造影。对比剂采用350mgI/ml碘海醇，流率3ml/s，注射总量8 ～18m l，压力300PSI。

1.3CTA及 3D-DSA图像后处理CTA检查结束后将原始数据传输至西门子Syngo Via工作站，对所得的薄层断层图像进行最大密度投影（M IP）、多平面重组（MPR）及容积重组（VR）等后处理，获得动脉血管各个方位的二维及三维影像。3D-DSA检查结束后自动将原始数据传输至配套的西门子 Syngo MMWP工作站，运用工作站的Inspace软件对脑血管进行三维VR重建。

1.4颅内动脉瘤个数统计和瘤体直径测量 CTA图像和3D-DSA图像均由两位副主任医师以上职称的资深医师共同判读，如有疑问处，二人协商后作出动脉瘤“有”或“无”的结论，分别记录两种检查方法检出的动脉瘤数量，并测量各动脉瘤瘤体的最大直径，其中CTA图像与3DDSA图像结果不相互参考，均独立分析。

1.5统计方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验，＜0.05为差异有统计学意义。计算双源CT急诊CTA对颅内动脉瘤检出的的符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值指数、阳性似然比、阴性似然比。采用检验描述一致性值＜0.4表示一致性差值＞0.75表示一致性极好，值在0.4～0.75表示一致性较好。

2　结果

2.1急诊CTA与3D-DSA对颅内动脉瘤检出例数比较 53例疑似病例中3DDSA共检出颅内动脉瘤患者46例，病灶51个；CTA共检出颅内动脉瘤患者45例，病灶45个。从颅内动脉瘤检出病例数方面分析，CTA对颅内动脉瘤检出的的符合率为 90.57%，灵敏度为93.48%，特异度为71.43%，阳性预测值为95.56，阴性预测值为62.50，Youden指数为0.65，阳性似然比为3.27，阴性似然比为0.09。急诊CTA与“金标准”3DDSA在诊断颅内动脉瘤方面具有较好的一致性（值=0.612）。见表 1。

2.2急诊CTA对不同直径颅内动脉瘤检出率比较 3D-DSA共检出51个病灶中，直径≥3mm颅内动脉瘤35个，直径＜3 mm 16个；以3D-DSA为“金标准”，急诊CTA共检出45个病灶，总检出率为88.24%，直径≥3 mm颅内动脉瘤34个，检出率为97.14%，直径＜3mm 11个，检出率为68.75%。对于直径≥3mm颅内动脉瘤与直径＜3 mm 的检出率差异有统计学意义（2=6.011＜ 0.05）。

3　讨论

临床上对颅内动脉瘤的诊断主要有彩色多普勒超声显像、CTA、MRA和DSA 4种检查方法。其中彩色多普勒超声显像具有简单方便、可显示血管管壁及作血流动力学分析和能提供血管解剖信息等优势，但是由于颅内颈动脉位置比较深，常导致检测效果不好，并且超声图像分辨率较低，难于对血管整体显示，成像质量受限制较多，无法达到早期及准确诊断[4]。MRA具有无需采用对比剂即可成像、无X射线辐射危害等优点，但是容易受动脉瘤的大小、血流速度和方向、血栓及钙化、磁场强度、扫描时间长短等影响，假阳性率高[5]。DSA是目前公认的诊断颅内动脉瘤的“金标准”，尤其3D-DSA技术具有高空间分辨率和低曝光剂量，能准确评估复杂的血管解剖等优势，但属于一种有创性检查方式，不能显示与血管相邻的非血管性结构等限制和不足，不为部分患者所接受[6]。CTA血管造影具有无创性、辐射剂量较小的优点，配合其图像后处理技术，可清晰显示瘤颈部、穿支动脉空间结构，明确动脉瘤与载瘤动脉位置关系，同时可显示动脉瘤壁钙化情况，清晰显示其与邻近结构解剖关系（封三彩图7～9），但是其空间分辨率较低，对直径＜3 mm的颅内动脉瘤诊断灵敏度有限。

据文献报道，以DSA作为“金标准”，发现CTA检出颅内动脉瘤数目与DSA符合率达93.59%，准确率较高，临床应用价值大[7]。从颅内动脉瘤检出病例数分析，双源CT急诊CTA对颅内动脉瘤检出的符合率为90.57%；从颅内动脉瘤检出数目分析，双源CT急诊CTA对颅内动脉瘤检出的总检出率为88.24%，略低于文献[8]结果。分析原因是由于本研究与文献中图像分析过程不同所致，文献中图像分析医师可以将CTA与DSA结果对照参考分析，而本研究中两组图像独立分析，不可相互参考。另外，本研究结果表明，双源CT急诊CTA与“金标准”3D-DSA在诊断颅内动脉瘤患者例数方面具有较好的一致性，与上述文献报道一致。本研究结果还表明，在直径＜3 mm的微小动脉瘤的检出情况中，3D-CTA的检出率较低，仅为68.75%；而3D-DSA多发现5个病灶，仍具有较大优势，这与CTA对＜3 mm的动脉瘤瘤体空间分辨率较低、同时对于阅片人员的工作经验也有一定的要求等因素有关，这与齐星亮等[8]的研究结果一致。

综上所述，双源CT急诊CTA与“金标准”3D-DSA在诊断颅内动脉瘤患者例数方面的诊断符合率较高，特别是对于直径≥3 mm的动脉瘤，其更有优势，应作为急诊疑似颅内动脉瘤患者的首选检查方法。对于直径＜3mm的微小动脉瘤，仍需借助于3D-DSA检查进一步提高检出率，尤其是临床高度怀疑颅内动脉瘤而CTA检查为阴性的部分患者。