血小板淋巴细胞比率与急性心肌梗死患者行经皮冠脉介入术预后相关性研究进展

刘涛 综述 周鹏,2 审校

(1.成都医学院，成都 新都 610500； 2.成都医学院第一附属医院心血管内科，成都 新都 610500)

1 急性心肌梗死

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)通常是指冠状动脉斑块破损进而血栓形成造成的急性冠状血管内的缺血，引发心肌急性缺血、缺氧，进而损伤、坏死等系列的一组临床综合征。属于急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)中病情非常严重并且是急需治疗的一种类型，主要包括非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)及ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)。

1.1 AMI的主要病理机制

AMI目前的病理机制主要包含冠状动脉斑块破裂、氧化作用导致冠状动脉血管的内皮功能障碍、炎症作用、血小板附着、聚集和冠状动脉血栓形成，而其中最主要的病理机制[1]为冠状动脉的斑块破损后内膜被暴露出来，活化的血小板相关的因子激活了血小板这条通路，同时激活的血小板释放一系列的因子参与血小板激活正反馈的通路，通过纤维蛋白原的桥接作用稳固血小板之间的连接，形成附壁血栓。同时血小板还可以通过释放细胞因子，对于促进血管粥样病变中的平滑肌细胞的增生起到了非常重要的推动作用，所以目前血小板可被认作为冠状动脉粥样变化以及AMI发生进展的一类指标。而其本身也被证实是一种慢性炎症反应，Shin等[2]通过研究显示炎症反应在血管粥样变化的发生发展的过程中参与了几乎所有的变化，从而证明炎症作用是引发病变血管中斑块的不稳定性和促使ACS发生的最关键和主要的因素。同时Dietel等[3]指出淋巴细胞在促进动脉硬化过程中几乎参与了所有阶段的免疫过程。

1.2 AMI与经皮冠脉介入术及术后影响的预后机制

目前AMI的治疗原则最重要的就是要快速地开通闭塞血管，进而使闭塞的冠状动脉血运开始重新恢复，目前有两种方法，分别是冠脉状动旁路移植术和经皮冠脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)，而PCI具有创伤小、恢复快、效果明显等特点逐渐成为当今首选的治疗手段，能迅速、有效地开通闭塞血管，实现再灌注,快速缓解冠状动脉的局部缺血情况,是微创治疗最主要的方法；但该手术是以损坏和撕损冠状动脉内膜为前提的一种治疗干预，导致斑块部分缺失，形成溃疡，亦或是出现破损处是激发血小板形成血栓的基础。此外，冠状动脉支架其自身也是身体中的异物，其对血管的刺激也可以使血小板活化,进而引起血管破坏及炎症反应以及血栓的形成进一步加重，Pendyala等[4]通过Nobori支架与Cypher支架对比观察血管内皮功能变化表明，AMI患者行PCI后内皮损伤程度与PCI后心血管不良事件的发生有明显关联。此外，Kuwano等[5]亦表示患者行PCI后出现心血管不良事件与其发生再狭窄有很大一部分关联，而再狭窄的出现又和冠状动脉内皮细胞的完整性结构缺损破坏息息相关，其可进一步引发冠状动脉血管内皮暴露出基质，并激活血小板形成血栓，同时冠状动脉血管的平滑肌细胞与其间质细胞增生亦有关联。

2 血小板淋巴细胞比率

2.1 血小板淋巴细胞比率的增高机制

急性血栓形成、慢性炎症的互相作用是目前AMI发病机制中两个非常关键的因素[6]。长久以来国内外将中性粒细胞淋巴细胞比率(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)作为冠心病PCI后短期及远期死亡、预后的一个预测值，其最早是由Bass等[7]提出，然而Temiz等[8]在另一项研究中发现NLR不是一个独立的预测值。血小板淋巴细胞比率(platelet lymphocyte ratio，PLR)是血小板与淋巴细胞比值的结果，其增高机制最主要与AMI发病机制中血小板活化有很大关联，各种酶、受体、细胞因子又促使其进一步激活，从而使血液中血小板在短期内有所升高[6]，此外该比值分母淋巴细胞在AMI发病过程中通常是减少的，是机体应激状态下的一种较为常见的体现，通常伴随着皮质激素的增高[9]。也有研究显示，AMI患者淋巴细胞的相对减少、低CD4的计数和AMI发病过程中心肌出现大面积的坏死有明显的关联[10]，也有学者研究指出，在AMI患者发病的急性反应期，CD4+和CD25+调节性T细胞的数量和免疫抑制功能下降[11]。由此可见通过整合了血小板与淋巴细胞的PLR比两者单独作为预测因子更为可信。

2.2 PLR与冠状动脉病变相关性

在与冠状动脉病变相关性方面研究中，Yaprak等[12]通过研究发现，PLR对于在预示冠状动脉炎症的严重程度方面要比NLR的预测更好一些。作为过度炎症状态和血栓形成活性的反应，升高的外周血小板计数被认为是不利的心血管结果的有价值的预测因子。多重研究证明了这种猜测。另一方面，减少的淋巴细胞计数也与较差的心血管预后相关，这可能与淋巴细胞在保护斑块稳定性中的作用有关[13]。SYNTAX评分[14]是基于冠状动脉血管造影的解剖学评分系统，不仅量化了病变的严重性和复杂性，而且预测了ACS患者心血管事件的病死率降低。最近有研究[15]表明，PLR与许多心血管疾病的结果相关，该研究表明入院时的PLR与ACS患者冠状动脉粥样硬化的严重程度和复杂程度显著相关。增高的PLR是ACS患者的独立预测因子。因此新的标志物PLR似乎是AMI行PCI预后的潜在指标，可以更好地反映亢进的凝血功能和炎症反应通路。同时Balta等[16]通过研究表明PLR有可能成为临床实践过程中一个非常有效的炎症指标。因此该指标对于AMI的诊断、预后、治疗的意义越来越受到研究者的关注。此外，Raungkaewmanee等[17]发现该标志物对各种肿瘤(尤其是上皮性卵巢癌)的生存期预测显著优于血小板及NLR。

3 PLR与AMI

3.1 PLR在早期AMI患者的预警及PCI预后的价值

方钊等[18]通过回顾性分析AMI(136例)与不稳定型心绞痛(127例)患者以及同期内行冠状动脉造影术正常的患者(53例)。通过对比三组间PLR值的高低并运用逻辑回归方法分析结果后指出，PLR是心肌梗死的独立危险因素，该研究结果表明血小板对冠状动脉的发生进展有促进作用，且PLR值越高，AMI的发生率也升高。Oylumlu等[19]通过回顾性分析同期入选的587例患者，根据PLR水平分为3个三分位数(低、中、高)，结果表明高PLR值患者住院死亡率明显升高，并发现高水平的PLR是住院死亡率的独立预测因子，同时指出高PLR值预示着患者病情的严重性。Hudzik等[20]通过回顾性分析523例同期入选的患者，测定其PLR值并随机分为低、中、高值三组，结果显示住院和1年死亡率在高PLR值组中较高。受试者的工作特征分析显示在医院预测(PLR临界值> 155)和长期死亡率(PLR临界值>146)有中度诊断价值。该研究证实PLR对于住院和晚期死亡率具有良好的预后价值，其中预测住院死亡率的PLR临界值高于预测晚期死亡率，表明PLR仍然是早期和晚期死亡率的独立危险因素。Li等[21]通过对近几年十个研究进行荟萃分析，涉及8 932例诊断为ACS的患者纳入该分析，结果表明PLR水平较高的患者的院内不良事件和长期不良预后风险显著升高。Vakili等[22]通过研究215例AMI行PCI患者的PLR值来评估TIMI计数，该研究表明是预测STEMI患者接受PCI的无复流现象的两个容易计算和有效的指标，且PLR值越高，发生无复流的风险越高。李少辉等[23]通过研究190例行PCI的AMI患者，主要运用TIMI分级标准将其分为试验组(无复流组)及对照组(正常复流组)，分别计算PLR值，该研究认为入院前的PLR值是AMI患者行PCI后无复流的相关预测因子。陈小萍等[24]通过回顾性分析比较试验组(高PLR)和对照组(低PLR)之间与冠心病预后的关系，显示两组的心血管不良事件发生率有统计学差异，同时在出院后随访1年的调查中发现两组病死率约为4.0%和10.8%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示试验组患者1年的生存率较对照组降低，并指出高PLR值患者发生不良事件的风险更高。

3.2 PLR在AMI患者PCI后指导抗血小板药物治疗的意义

目前PCI后药物抗血小板治疗方案普遍采用阿司匹林+氯吡格雷组合的方式。阿司匹林主要抑制血小板代谢过程中的环氧酶-1起到抗血小板作用，而氯毗格雷主要是能特异性干扰ADP起到相应作用，而两者联合使用不会发生冲突而使作用下降，反而具有协同作用[25]。PLR是以血小板与淋巴细胞的比值，在抗血小板药物有效的情况下(排除氯吡格雷抵抗)，血小板计数理论上是应该降低的，因此通过药物治疗后PLR是应该降低的。Azab等[26]回顾性分析研究显示在PLR值≥176的患者中，与接受双抗血小板药物治疗患者相比，接受单抗血小板的死亡率统计学上更高。然而，在PLR值 <176的患者中，单抗血小板组与双抗血小板组之间的死亡率没有显著差异。在PLR值> 176的患者中，双重抗血小板治疗患者的死亡率低于单抗血小板药物治疗，并建议高PLR值患者应采用双抗血小板药物治疗以降低患者的住院及长期死亡率。Efe等[27]通过研究244例患者服用氯吡格雷及阿司匹林的情况，采用逻辑回归分析的方法发现入院时的PLR值是心血管危险分层的新型炎症标志物，可能反映了炎症状态，因此具有较高的治疗血小板反应性。因此该研究认为应更多地注意这些患者在入院时的PLR值，以识别在ACS过程中可能没有从氯吡格雷治疗中受益的个体，并结合基因筛查以排除氯吡格雷是否抵抗，从而指导患者是否应该接受药物替换治疗(即改为替格瑞洛口服)[28]。有学者[29]通过采用高维持量抗血小板药物的方案治疗PCI后的AMI患者，表明该抗血小板药物疗法对于提高AMI行PCI患者的临床预后有明显的作用，同时表明血小板的计数，对于患者的预后情况呈现出负相关的关系，指出抗血小板药物治疗能够降低PLR值，而低PLR值常常预示着患者临床预后较好。

4 展望

PLR是一个简单、现成和廉价的生物标志物，通过研究术前PLR的高低可帮助临床医生更好地预测AMI的发生率以及患者病情，同时评估患者病情的危险程度，协助临床医师进行临床的快速诊疗，并且对于临床评估AMI患者行PCI后预后的病情变化有更好的预见性作用，同时根据不同的PLR值进行个体化的院外抗血小板药物治疗有深远的价值。在今后的研究中，应着重深入研究PLR在AMI患者中的发生发展、PCI预后及双联抗血小板药物治疗中的机制，降低AMI行PCI患者的病死率。积极探索PLR的影响因素，引导临床医生和患者对于AMI的预防、诊治和预后评估。

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