医改倒逼职业化院长“九精管理”

秦永方

历史的车轮到了今天，三医联动各项医改新政发力行动，医生自由执业倒逼，社会办医兴起，医疗趋势变幻莫测，新医改新形势新环境新时代，面对内外环境变化，总结“十大因素”倒逼，传统的医院管理受到严重的挑战和冲击，院长需要角色转换，走“九精”管理之路是必然选择和升级。

1 “十大因素”倒逼

1.1 “政策风险”因素“不期而至”

一系列医改新政都明确规定，医务人员个人收入不允许与收入挂钩，高压红线“令箭高悬”。面对医院的绩效大部分与收入挂钩的现实，利益调整改革“举步维艰”，与政策正好相反“冰火两重天”。院长始终绷紧这根弦，担心违背政策这个“炸弹”，不知道什么时候爆炸引发追责个人风险。

1.2 “医疗控费”因素“增收乏力”

政府要公益，破处医院的“趋利性”，控费不得超过10%，医院增收遇到“天花板”瓶颈。院长担忧在不突破控费目标的前提下，医院如何获得资金。

1.3 “财政拨款”因素“能不到位”

药品耗材零差价、两票制推行，医院的收入来源从三个渠道，变成“医疗收入和财政拨款收入”两个渠道，医疗收入有控费目标，院长担忧财政拨款收入能不能到位。

1.4 “价格调整”因素“能否跟进”

医疗服务价格调整的前提是“腾笼换鸟”，只有药品和耗材降低，才能为提高医疗服务价格腾出空间，药占比和耗材比已经降低了，院长担忧医疗服务价格调整迟缓，引发医院受到损失，导致医院的经济不可持续。

1.5 “医保支付”因素“不讲道理”

医保总额预算、均次费用控制、单病种收付费及DRG支付制度推行，都是基于医保基金控费为目的，不可能考虑各家医院的实际，无论收费价格调整也好，医保支付结算也好，因各家医院病种结构不同，病种成本收益而不同。虽然明确规定医保和医院协商，但是院长担心医保“不讲道理”。

1.6 “公益考核”因素影响“政绩待遇”

《公立医院领导人员管理暂行办法》明确提出，考核评价应当以任期目标为依据，以日常管理为基础，以公益性为导向，注重工作实绩和社会效益，注意与公立医院绩效评价工作相衔接，防止逐利倾向。院长担心公益性不达标考核直接影响政绩待遇，如何处理公益性与趋利性是一对矛盾统一体。

1.7 “业务拆分”因素“如何管理”

伴随着医生、护理、药师要自由执业兴起，检验科、放射科、病理科、血液净化等中心要独立，医院的赚钱科室被剥离，医联体的组建，院长担心医院业务遭拆分，传统的医院管理模式面临挑战，面对新业态如何管理？

1.8 “人力成本”因素“持续上升”

医务人员的自由执业，医生集团的兴起，必然引发“自由流动”，激发了医务人员价值提升认可，医务人员的待遇必然大幅度提升。院长开始担忧竞争倒逼，人力成本上升压力持续，如何消化成为难题。

1.9 “条件改善”因素“成本加大”

为了竞争的需求，规模化粗放式增长，改善医院就医条件，购置高精尖医疗设备，导致医院运营成本加大，面临增收乏力新形势，院长开始担忧如何化解成本加大压力。

1.10 “限制举债”因素“如何发展”

对公立医院举债发展政策及法律明确限制，由国家发改委、财政部、卫生部、银监会联合下发的《关于严格限制县级公立医院举借新债的紧急通知》，要求各地严禁县级公立医院举债进行基础设施建设和设备购置。首部《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》提出，扭转公立医院逐利行为，禁止公立医院举债建设。院长担心不让举债发展，政府也不投资“没钱咋发展”难题。

2 倒逼院长“角色转换”

面对“政府要公益、患者要满意、医保要控制、医生要流动、业务要拆分、市场要竞争、员工要待遇、医院要效益、发展要持续”难题，面对“十大因素”倒逼，传统的医院管理模式面临巨大的挑战和压力，倒逼院长“角色转换”。

2.1 倒逼从“趋利性”角色转换“公益性”

新形势新要求，院长需要站在社会的大角度看问题，破处公立医院“趋利性”，是大势所趋，医院要回归医疗自然属性，充分体现“公益性”。公立医院承担“公益性”载体责任，政府承担“公益性”主体责任，新的《现代医院管理制度》已经划分。站在社会大局及政治的高度，院长必然要承担相应的“公益性”社会责任。

2.2 倒逼从“业务专家”角色转换“管理专家”

面对新医改新形势，医院管理压力备至，这就要求院长不但是“业务专家”，更需要是“管理专家”，院长不仅“懂业务”，关键要向“懂政策”和“善管理”转变，才能适应医疗变革新趋势。懂政策的重点是对于“令箭高悬”红灯区要规避，例如医务人员的个人收入不与收入挂钩等。

2.3 倒逼从“规模粗放扩张”角色转换“内涵质量效益”

传统的医院发展，走的是“规模粗放扩张”发展模式之路，在全民医保建立初期，医院靠举债借款等规模扩张发展获得了很大成功，医院的收入“节节攀升”，员工的收入也“芝麻开花节节高”，虹吸效应明显。但是面对新形势，增收控制，举债限制，规模粗放扩展发展弊端日益显现，倒逼院长必然走向“内涵质量效益型”发展模式转变，向管理要效益，经济规律不以人的意志为转移，尽可能地把医院办下去，尽可能不要从自己手上把医院卖出去，公立医院也是上层建筑的民意基础。

2.4 倒逼从“院长负责制”角色转换“目标管理责任制”

新政策新时代，国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》指出：健全医院决策机制。特别强调了保证党组织意图在决策中得到充分体现，发挥专家治院的作用。明确提出，院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作。新医改以来为何没有重提传统的公立医院院长负责制，院长负责制，关键是混淆了所有者与经营者的关系，院长不仅是医院的经营管理者，还成了医院所有者的代表，院长的角色是董事长兼总经理，实践告诉我们，公立医院公益性不是院长可以负的责任，院长不应是董事长或理事长，应该是总经理的角色，按照公立医院的办院宗旨，履行股东会或理事会的决定而已。所以说新医改代之而来的是，医院管理委员体制下，集体领导与个人分工负责相结合的制度，是院长“目标管理责任制”。

2.5 倒逼从“业务管理”角色转换“经营管理”

大部分院长都是业务专家，比较侧重业务管理，对医院市场营销、客服管理、财务预算管理、经济管理、物流管理、成本管控、内部控制、绩效管理等经营管理重视程度不够，新的形势倒逼，需要院长从重视“业务管理”角度，转换经济关注“经营管理”。

2.6 倒逼从“疾病为中心”角色转换“以患者为中心”

虽然医院一直强调“以患者为中心”，其实在医院很难得到贯彻和落实，大部分依然停留在“以疾病为中心”，缺乏人文关怀，加之科室经济绩效核算、举证责任倒置、药占比考核等，引发过度医疗问题，导致医患关系紧张，医务人员安全没有保障，不但要靠政府高压治理，关键要真正实现医院管理要转换“以患者为中心”。

2.7 倒逼从“管控型”角色转换“合作者”

伴随着医务人员自由执业兴起，自由流动成为必然趋势，医务人员对医院的人身依附关系失去，医院对医务人员的管理从身份“管控管理”，需要变成岗位管理，把医务人员变成契约“合作者”，这就需要院长管理思维从“官本位”向“人本位”转变。

2.8 倒逼从“业余型”角色转换“职业化”

医院院长大部分是业务专家，许多院长把业务当成主业，把管理当成副业，导致不能集中精力做管理，面对医院管理压力加大，对院长职业化提出了较大挑战，需要院长专心做管理。

3 “九精”管理之路是必然选择和升级

新形势、新医改倒逼，公立医院从粗放式规模扩张发展模式，必然走向内涵质量效益型精细化发展之路，“九精”管理要真功。

3.1 精导的战略管理能力做先锋

医院战略是一个战略体系，是从医院的发展全局视角出发，所做的短期、中期和长期的决策，具备指导性、全局性、长远性、竞争性、系统性和风险性的特点。战略的制定必须首先建立在对医院内外因素深度分析的基础上，遵循愿景、目标、定位清晰的原则，进行整体的战略抉择。要把握医院外部环境变化，把握医院整体发展方向，有效地组合单位内部的资源，提高医院的核心竞争力和适应环境变化的能力。

医院运营管理属于上层建筑范畴，处于战略指导地位，只有精导的战略定位，才能产生更好的运营管理效果，没有战略规划的医院运营管理，必然会发生目标愿景的偏移，所以说医院运营管理战略管理能力要提升。

3.2 精炼的目标管理做保证

有了医院运营管理战略定位，就需要有目标管理把战略落地实施，医院目标管理体系各层级将目标层层分解，最终分解为员工明确、具体的工作目标，以调动员工的积极性、协同员工的行为、提高医院的工作效率和综合效益。目标管理是运营管理的出发点和落脚点，应针对医院最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理，关键是要针对医院管理战略影响重大的指标，要精炼，不要太繁琐。 目标管理的指标体系，要与日常管理区别开来，目标关键要聚焦，而不是面面俱到，繁琐主义，要遵循“大道至简”原则，一般情况下抓住主要指标，让员工记得住，所以说目标管理关键在选择精炼的关键指标(KPI)，用关键KPI指标做先锋，引领非关键指标，只要抓住主要矛盾，次要矛盾就会迎刃而解。

3.3 精密的全面预算管理要实行

如何把目标管理落实到实际行动中，就需要全面预算管理的实行，通俗地讲，全面预算管理是“全员、全过程、全方位”的管理，全面预算管理来源与目标计划，是目标计划的数值化体现，是实施目标计划的重要工具。

医院战略管理及目标管理要想落地有效，必须把战略目标管理的重大指标体系，纳入到全面预算管理中，充分发挥预算管理的约束作用，因此目标管理是基础，医院全面预算管理是目标管理的重要配套实施工具，所以说只有精密细致的全面预算管理实行，不仅仅限于财务预算，要把业务预算细化分解到各个科室，与目标管理紧密结合，通过绩效考核配套，才能持续有效。

3.4 精准的成本核算拓功能

目前医院成本核算依然停留在粗放型的核算管理阶段，做到了院级成本核算、科室成本核算等，主要是对历史成本的归集，属于事后成本。大部分医院按照成本核算结果与绩效挂钩，体现多收多得，刺激多增加收入引发看病贵，不很关注成本的节约。随着新医改新形势的变化，面对医保控费力度加大，政府公益性考核倒逼，传统的医院财务会计成本核算功能，明显不能适应日益变化的新要求。所以建立与医改新政适应，次均成本、病种成本、项目成本、单机成本等核算功能要拓展，用管理会计思维测算系列的边际贡献、直接贡献、毛贡献、净贡献，分析科室及病种收支平衡点，有助于医院运营管理的成本核算模式成为当务之急。

3.5 精确的成本管控才可行

经验告诉我们 “成本不是算下来，成本是管下来”，传统的成本核算不能充分发挥成本预算事前预测、事中成本监控功能，特别是DRG收付费制度改革，以及对公益性考核，对于目前粗放型成本核算模式提出了更大的挑战。

成本管理的要诀是“算为管用，算管结合”，成本算不下来，需要管理才能下来，回想一下成本核算也搞了几十年，药占比、耗材比是算下来的吗？所以说只有精确的成本管控，才是可行的，未来的医院增收遇到瓶颈，在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和简介成本，结合医保支付政策，实行精准的成本管控，才能产生降低成本的作用。

3.6 精益的运营管理要提升

对于医院而言，精益运营管理是由医院最高层主导的为了实现业绩目标有意识开展的、持久的运营变革。它通过对员工能力、观念、制度和流程的持续改善来实现业绩提升。医院经济管理，作为院长必须掌握的一门学问，院长大部分都是业务专家，不很关注医院经济规律，新形势下，要做好院长，必须补上这一课，经济规律是不以人的意志为转移的事情，说一千道一万，医院离开钱玩不转，面对新形势需要与时俱进，时刻关注医院的经济，认真分析医院运营效率，精益的进行业务量增长率、次均费用增长率、药占比、耗材比、边际贡献、综合贡献、平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、誉方绩效指数分析等。为经济决策提供较好的参考依据。

3.7 精敏的内部控制效益升

随着卫生体制改革的深入以及各类各级医院之间市场竞争的加剧，我国医院生存发展的内外环境正发生着深刻的变化。医院因受其自身的资金、技术、规模、人员等方面的限制，以及旧体制和目前管理模式弊端的制约，在市场化进程中日益暴露出基础管理薄弱，特别是内部控制存在重大缺陷的问题。而有效的内部控制制度能够防止意外事件或不良后果的产生，保证业务活动有条不紊地进行，保证医院经济健康发展。内部控制是一个系统性工程，强化内部控制,是医院管理实现规范化、系统化、科学化的重要组成部分，建立健全并有效实施医院内部控制制度,是医院在安全、有序的经济环境下,实现可持续发展的重要保证，因此必须建立灵敏的内部控制风险预警系统，防患于未然效益才能提升。

3.8 精卓的绩效管理做驱动

卓越的绩效管理是驱动医院精细化运管管理能力提升的重要保证，要想管理持续有效，绩效管理必须配套，绩效管理从“算钞票、发钞票”，到目前对医院管理的规范和推动作用明显提升。《工作量效能积分法》精卓绩效管理模式，为重要的管理抓手工具，它有着特殊的导向性和推动力，因此对医院的发展起到重大的促进作用。

3.9 精研的信息化做支撑

随着医院的信息量加大，精细化管理对数据的需求提升，靠传统的手工统计工作量大增，基本无法满足精细化运营管理需求，倒逼信息化水平提升，为医院精细化运营提供基础支撑。新时期、新形势下，信息化建设是实现医院现代化管理的关键所在，把医院信息化建设作为重要支撑点，不断完善医院的各项流程再造工作，逐步实现医院精细化运营管理，真正完成医院管理模式的转变。

总之，新医改新形势，新时代新趋势，需要与时俱进未雨绸缪，勇立潮头，实现角色转型，强化精细化管理，走内涵质量发展之路，才能确保医院的永续发展 。