血清生化指标早期预测小儿绞窄性肠梗阻的研究进展

胡东来，舒强

急性肠梗阻起病急、变化快，是临床上常见的小儿急腹症，占急诊入院患者的15%[1]，其中23%～28%的肠梗阻患者将会发展成为绞窄性肠梗阻[2]。绞窄性肠梗阻病情凶险，发展迅速，极易导致肠管坏死，引起全身炎症反应综合征；若不早期诊断及干预，最终导致严重的不良后果及并发症。

绞窄性肠梗阻的早期临床表现不典型、症状与体征不符，极易造成临床医师误诊及漏诊，拖延手术时机，这也是造成绞窄性肠梗阻难以早期诊断及患者死亡的重要原因。目前，腹部增强CT对诊断绞窄性肠梗阻的敏感性及特异性较高[3]。但对小儿来说腹部CT仍存在一定局限性，主要原因：（1）肠梗阻病因以先天性因素居多，发病时间较早，小儿无法配合检查，常需要镇静，增加检查过程中呕吐、窒息的风险；（2）腹部增强CT辐射剂量大、对比剂具有肾毒性，极易造成肾功能损害；（3）肠梗阻的患儿需要动态地观察梗阻严重程度的变化，反复CT检查显然不合适。其次，腹部B超检查虽无放射线危害，但肠梗阻引起肠管高度扩张，影响B超的检查及判断，准确性还得依赖于检查者经验。最后，肠系膜动脉血管造影是可以明确腹部血管血栓形成、堵塞及扭转等疾病；但它是有创检查，急诊开展血管造影也比较困难，而且对腹部非血管性的急腹症诊断意义不大。

近年来，利用血清学生化指标早期协助诊断小儿绞窄性肠梗阻的研究逐渐成为热点，从传统的生化指标如白细胞（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、乳酸、剩余碱、乳酸脱氢酶及肌酸激酶等[4-7]，到新的生化指标如D-二聚体（DD）、肠脂肪酸结合蛋白（i-FABP）、谷胱甘肽转移酶（GST）、瓜氨酸等[8-10]。理想的生化指标应具备器官特异性、肠黏膜损伤后能快速进入血循环及能真实准确地反映某种疾病等特征。本文就对常见的血清生化指标早期协助诊断小儿绞窄性肠梗阻的研究进展作一综述。

1 炎性指标

1.1 WBC WBC是一个反映机体炎症的最常见指标，它的升高也能反应肠道缺血性改变。Chang等[2]报道WBC＞13.60×109/L是小儿肠梗阻发生肠绞窄的独立危险因素。同样，Huang等[11]报道肠梗阻伴WBC升高（＞10.00×109/L）患者发生肠绞窄的机会较WBC不升高者增加4.5倍。然而，有文献报道WBC水平在绞窄性肠梗阻与非绞窄性肠梗阻患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05），受试者工作特征曲线的曲线下面积低至0.54（95%CI 0.39～ 0.70）[5]。另外，WBC 作为一项术前诊断绞窄性肠梗阻的指标，需要与临床表现、辅助检查（腹部B超、CT等）等相结合，主要原因：（1）WBC是临床常规检测项目，机体在很多病理状态下（炎症、创伤、烧伤、休克等）都会引起这些指标升高，在诊断肠道缺血性疾病上并没有特殊价值。（2）欧洲创伤与急救外科协会（ESTES）发布急性缺血性肠病的处置指南中并没有推荐这些常规指标用于诊断肠道缺血性疾病[12]。（3）临床医生诊断肠道缺血性疾病基本并不依靠这些常规临床指标。

1.2 CRP CRP是一个急性时相反应蛋白，由肝细胞所合成，正常情况下含量极微量，在急性创伤、感染、炎症及外科手术时其血浓度急剧升高。高秋菊等[13]报道血清 CRP不仅可早期协助诊断绞窄性肠梗阻，还能预测绞窄性肠梗阻的严重程度。而有研究发现血清 CRP水平在绞窄性肠梗阻与非绞窄性肠梗阻之间差异无统计学意义（P=0.89）[14]。故血清 CRP对术前协助诊断绞窄性肠梗阻有一定的价值但临床上容易受到其他因素干扰。

1.3 IL-6 IL-6是由人类 IL-6基因编码，机体受到感染或创伤后（特别是烧伤）T细胞或巨噬细胞分泌而来的白细胞介素。Yamamoto等[15]发现绞窄性肠梗阻伴肠坏死需要肠切除患者血中IL-6水平较绞窄性肠梗阻无肠坏死或非绞窄性肠梗阻患者明显升高。但 IL-6除 T细胞及巨噬细胞分泌外，还被机体内B细胞，肥大细胞及内皮细胞等分泌，临床上多见于慢性炎性疾病，如类风湿性关节炎、系统性硬化症等疾病，说明此项指标器官特异性差。另外，IL-6在肠道缺血后升高时间较迟（至少12 h以上），无法早期诊断绞窄性肠梗阻[16]。

1.4 PCT PCT是一个分子量为13kDa的降钙素前体，由细菌内毒素、肿瘤坏死因子-（TNF-）、IL-6等因素作用于肝、脾、肾的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生，半衰期为24 h。Bracho-Blanchet等[17]报道小儿粘连性肠梗阻中出现肠道缺血或肠坏死的血清 PCT水平明显升高，与无肠道缺血或肠坏死组差异有统计学意义。但动物实验中发现肠道发生缺血早期（3h以内）血清中PCT水平并没有明显升高，而是在缺血6 h后血清PCT水平急剧升高（＜ 0.005）[18]。另外，急性肠梗阻易引起肠道内细菌移位，细菌激活机体炎症反应，引起PCT升高，误导临床判断。故临床上还需进一步研究PCT在诊断绞窄性肠梗阻的临床价值。

2 组织缺血性指标

2.1 乳酸 乳酸是机体在无氧状态下糖酵解的产物，分为L-乳酸和D-乳酸。研究表明乳酸是一个预测肠道缺血的生化指标[19]。L-乳酸对诊断肠道缺血（急性肠系膜血管栓塞）比较敏感，但在早期诊断绞窄性肠梗阻的意义不大，Matsumoto等[5]发现绞窄性肠梗阻患者的L-乳酸水平与单纯肠梗阻差异无统计学意义。另外，D-乳酸是L-乳酸的异构体，由胃肠道细菌发酵产生。若血液循环中能测到D-乳酸，那说明胃肠道黏膜受到损伤。Block等[20]报道D-乳酸诊断肠道缺血的敏感性为0.90，特异性为0.23，受试者工作特征曲线的曲线下面积仅有0.32（95%CI 0.22～0.43）。并且乳酸的器官特异性差，任何组织（如肌肉组织、大脑、肠道等）无氧代谢都会产生乳酸，乳酸水平的升高往往代表疾病的晚期阶段，并非肠道早期缺血的敏感指标。

2.2 剩余碱（BE） 剩余碱是反应全血或血浆中碱储备增加或减少的情况，肠道无氧状态下消耗机体碱储备，从而反应临床缺血缺氧严重程度。Thuijils等[21]发现肠道缺血患者的BE水平与肠道非缺血性患者差异无统计学意义（P＞0.05）。一项系统性评价报道BE诊断肠道缺血总的敏感性仅为 0.74（95%CI 0.58～ 0.86），特异性为 0.42（95%CI 0.20～0.67）[22]。这说明BE诊断肠道缺血性疾病意义不大。

3 非特异性小肠酶学指标

肌酸激酶（CK）和乳酸脱氢酶（LDH）CK主要存在于机体心脏、肌肉及脑等组织中，而LDH存在于机体所有组织细胞，缺乏器官异性。研究发现绞窄性肠梗阻患者的血清CK水平明显高于非绞窄性肠梗阻和普通人群，说明血清CK可作为协助诊断绞窄性肠梗阻的生化指标[23]。高秋菊等[13]报道血清CK水平在绞窄性肠梗阻伴肠坏死患者中最高，绞窄性肠梗阻无肠坏死次之、单纯性肠梗阻最低，提示血清CK还能区分肠道损伤的严重程度。研究还发现肠道缺血性（血管因素）患者的血清LDH水平明显高于肠道缺血性疾病（非血管因素）；而绞窄性肠梗阻与单纯肠梗阻血清LDH水平差异无统计学意义（P＞0.05），这说明血清LDH对诊断血管因素的肠道缺血有一定价值，而对绞窄性肠梗阻的诊断价值有限[5]。van der Voort等[24]报道重症监护患者的血清CK和LDH并不能用于鉴别肠道缺血，可能与危重患者合并全身多脏器、系统损伤，机体持续释放血清CK与LDH有关，而单一器官损伤加重并不能明显引起血清CK与LDH升高。

4 凝血活性指标

DD是交联纤维蛋白的降解产物，半衰期6h左右。Yang等[25]发现急性肠梗阻患者伴肠坏死的血清 DD水平明显高于无肠坏死组（＜0.05）。Matsumoto等[5]报道血清DD水平在血管因素引起的肠道缺血组明显高于非血管性因素肠道缺血组及对照组。一项系统性评价指出DD诊断肠道缺血总的敏感性为0.96（95%C 0.89～0.99），特异性为0.40（95%CI 0.33～0.47）[10]。血清DD诊断肠道缺血的敏感性高，是一个有前景的生化指标；但需要注意其他急腹症、严重感染及创伤等引起血循环中DD异常升高，造成特异性降低，导致临床医生误诊。

5 特异性小肠酶学指标

5.1 i-FABP i-FABP多位于小肠内皮细胞，器官特异性好。正常人血循环中i-FABP水平极低，但当肠道缺血及炎症损伤肠道内皮细胞后，血清i-FABP水平会急剧增加。研究发现肠系膜动脉结扎30 min后即可出现i-FABP升高，2 h后达高峰[26]，可见血清中i-FABP变化较肠道粘膜病理改变还早，并能动态反应肠道损伤的情况。一项荟萃分析指出血清i-FABP诊断缺血性肠病总的敏感性及特异性分别为0.80（95%0.72～ 0.86）和 0.85（95%CI 0.73 ～ 0.93），受试者工作特征性曲线的曲线下面积为 0.86（95%CI 0.83～0.89）[8]。故血清i-FABP诊断急性肠道缺血性疾病特异性较高，是一个预测肠道缺血性疾病的理想指标。

5.2 瓜氨酸 瓜氨酸是由小肠上皮细胞从谷氨酸盐合成而来。Kulu等[9]报道急性肠系膜血管缺血性患者血中瓜氨酸水平明显高于对照组，诊断特异性为1.00，敏感性为0.39，可能与样本量少、前期试验的随机性有关。瓜氨酸可能成为一个预测肠系膜缺血性疾病的有效指标，但需要进一步的多中心临床研究。

6 其他生化指标

6.1 人血清白蛋白 人类血清白蛋白有一氨基端用于结合铁离子。缺血可导致N位点改变，无法结合铁离子，这种现象叫做缺血修饰白蛋白（IMA）。Gunduz等[27]发现肠道缺血性疾病的患者中血中IMA水平明显高于非缺血患者或健康人群。最近，一项荟萃分析报道IMA诊断缺血性肠病总的敏感性为 0.95（95%CI 0.74～0.99），总的特异性为0.86（95%CI 0.65 ～ 0.97）[28]。故认为IMA可作为肠道缺血的预测指标，但仍处于前期的研究阶段，研究样本量少，其中入组患者明确肠系膜血管血栓形成，这样可高估诊断的准确性，还有待进一步临床研究。

6.2 GST GST是一种具有多种生理功能的蛋白质家族，主要存在于细胞质内。GST是体内解毒酶系统的重要组成部分，在肠道黏膜和肝脏内活性最高。文献报道血清 GST可作为小肠缺血损伤的一个敏感指标[29]。一项系统性评价报道 GST诊断缺血性肠病总的敏感性及特异性分别为0.68（95%CI 0.55～0.80）和 0.85（95%CI 0.76 ～ 0.92）[10]，但研究纳入对象主要是血管因素引起肠道缺血，而绞窄性肠梗阻较为少见。可知，GST对诊断肠道缺血有一定的帮助，对绞窄性肠梗阻需要进一步研究。

综上所述，小儿绞窄性肠梗阻起病急、变化快，是临床上非常凶险的急腹症。尽管术前影像学检查（腹部增强CT、腹部血管造影等）可以明确部分绞窄性肠梗阻，但是腹部增强CT、血管造影等检查存在放射线危害，对比剂具有肾毒性；且血管造影是一项有创检查。而术前血清生化指标检测（如DD、i-FABP、GST等）创伤小，无放射线危害，可以简单快速地帮助医生早期协助判断小儿绞窄性肠梗阻，及时进行手术干预，改善预后，促进小儿健康成长。