内镜清洗消毒技术的进展

薄立超,张 晶

(天津市西青区疾病预防控制中心,天津 300380)

消化内镜(以下简称内镜)作为现代医疗中诊断和治疗的重要器械之一，在临床上具有重要的作用[1-2]。内镜在诊疗使用中常与被检查者的体液、组织有一定程度的接触，并且内镜结构复杂、材料特殊，有些部位不耐高温、高压或易腐蚀，官腔清洗死角较多等特点，在常规使用中属于中等危险水平的医疗器械。根据我国原卫生部颁发的《医院消毒技术规范》[3]，内镜被认为是能够进入人体黏膜屏障的一种“强盗”。因此在使用内镜时必须要消毒，杀灭内镜中的所有致病性微生物。有报道[4]，1000人中约有8个人可通过内镜感染各种疾病，而日本的一项对胃镜中幽门螺杆菌感染情况进行研究时发现感染率达1.1%[2,4-6]。1974—2005年，全球由内镜引起的感染患者超2.1万名[7]。2017年3月美国华盛顿某医院爆发的特大耐药大肠杆菌事件，使得内镜感染成为全球热点。内镜传播的病原微生物主要有丙肝病毒、梅毒、结核菌、人类免疫缺陷病毒等[8]。由此可见，对内镜进行彻底的清洗消毒有助于防止病原微生物的传播[2,4]，进而减少由内镜引起的院内交叉感染[9]。

1 我国内镜清洗消毒现状

日前，我国大多数医疗机构存在内镜清洗消毒室内面积偏小、清洗消毒机器设备不够完善、内镜使用频率高、清洗消毒监测不严等问题。2012—2014年，广州市医疗机构内镜消毒调查显示，3年共监测106份样品，内镜清洗消毒效果监测总合格率90%[3]。在2012—2016年间，大连市采用现场采样检测方法,对市各医院的157条胃肠镜进行消毒效果检测，监测结果结果发现合格率为87.90%[10]。2013—2015年，对鄂州市4255家医疗机构的消毒内镜样本的消毒情况进行监测，3年中总合格率为90.7%[11]。可见，内镜的消毒清洗效果不理想[12]。2016—2017年对江西省丹阳市人民医院的胃镜、肠镜的抽检合格率分别为90.82%和85.71%。医院对消毒供应中心消化内镜消毒清洗中存在的问题进行改进，改进后胃镜、肠镜的抽检合格率分别为98.91%和100%[13]。可以看出，如果内镜在清洗消毒中某些环节存在问题，那么对相应问题进行针对性的整改，可以提高内镜清洗消毒的合格率。李阳等对全国11个省市共278所医疗机构1986、2005和2015年的内镜清洗历史和现状进行调查发现，医疗机构中由护士和工人两者共同进行内镜清洗消毒的情况由1986年的2.56%上升到2015年的23.74%。在1986年，所调查的医疗机构全部使用存储水进行清洗，到2005和2015年则全部使用流动的自来水进行清洗。可见我国医疗机构增加了消毒工作人员的数量，且专业性也有所改进。与此同时在消毒用水上也做出了调整，由流动的自来水替换了存储水，对内镜清洗消毒的重视程度有很大的增加。然而，目前我国消毒人员培训不够完善、监控不到位、清洗剂选择不当等状况仍然存在[14-15]。由此可以看出，目前我国的内镜清洗消毒情况仍然急需改善和提高。

2 内镜清洗消毒的方法

目前，内镜的清洗消毒的方法主要有人工清洗消毒和机器清洗消毒两种消毒方法。人工清洗消毒法，能够将内镜通道内形成细菌生物膜的概率降到最低。但蒋兰青的研究发现机器清洗消毒法的合格率为97.7%，大于人工清洗消毒72.1%的合格率。可能由于内镜管腔比较长，人工清洗消毒无法彻底有效地清除内镜腔内附着的组织、体液、血液、分泌物等[16]。且人工清洗消毒时间、清洗时间以及消毒质量往往与消毒操作人员关系密切，随意性比较大，因此对消毒质量影响较大。而机器清洗消毒法操作简单，使用方便，节省成本，被很多地区和机构应用[1,17]。但是清洗消毒机目前还存在着一定的局限性，如消化内镜的侧、外表面和管内部仍然需要人工清洗消毒，可见机器清洗消毒法还不能完全替代人工清洗消毒[9]。清洗消毒的机器分为外来进口的机器和本土国产的机器。进口机器价格昂贵，仅仅被国内部分医疗机构采用。国产机器价格相对便宜，但是又存在一定缺陷。研究表明，国产的一些机器的清洗消毒的合格率比较低。不合格的清洗消毒会使得内镜中残留铜绿假单胞菌，人工清洗消毒法的效果反而比国产的机器清洗消毒法效果好。内镜的不合格使得内镜在诊疗使用中存在着重大隐患，导致内镜使用者发生感染，进而引发医院内交叉感染[18]。

3 内镜清洗消毒剂

3.1 戊二醛

戊二醛是一种广谱高效的消毒剂，因其低腐蚀、价格低等优点，被广泛应用到医疗器械的清洗消毒中，是我国最常用的消毒剂[19]。根据原卫生部在2004年出台的《内镜清洗消毒技术操作规范》中要求，在使用2%的戊二醛时，浸泡时间要大于10 min[20]。但是戊二醛对人体的皮肤黏膜有轻度刺激性和毒性，不易清除，主要表现为皮炎、头痛、鼻炎，也有报道能引起患者结肠炎[21]。可见，戊二醛可能对内镜使用者的健康产生一定危害[22]。

3.2 邻苯二甲醛

邻苯二甲醛具有性能稳定、毒性小、对接触物腐蚀小、刺激性气味小等优点，且浸泡时间仅仅需要5 min[23]，内镜中有机物残留能够清除。但是，邻苯二甲醛存在绿染皮肤现象。使用时需要对手、消化道和眼部进行防护[24-25]。

3.3 过氧化物

过氧化氢和过氧乙酸是被常用于于内镜清洗消毒的过氧化物。过氧化氢是一种强氧化剂，无刺激性味道，在内镜的清洗消毒上应用较多。过氧乙酸毒性比较低，消毒效果与碱性戊二醛相当。过氧乙酸对内镜管道和外壁均可达到消毒要求[26-27]，且有研究表明在48 h内,过氧乙酸溶液的消毒循环可最多达到85个循环,其浓度可保持在有效浓度内[26]。但是，过氧乙酸稳定性差，在浓度高时易于对皮肤和呼吸道等部位产生刺激症状[28]。

3.4 酸性氧化电位水

酸性氧化电位水是通过电解氯化钠溶液而成的，具有强氧化性，杀菌能力较强，是一种高效、经济的新型环保消毒剂[29]。有研究表明，使用酸性氧化电位水进行消毒3 min,对自然菌消除率为99.3%～99.95%；清洗消毒作用5 min,未检出存活菌，可使内镜消毒效果符合要求[30]。但酸性氧化电位水的稳定性比较差，在使用时需要现用现配溶液试剂；受到有机物的影响较大；浓度高时，易产生腐蚀[2]。

3.5 二氧化氯

二氧化氯是一种作用快速、毒性低的消毒剂。有研究表明，将内镜放入二氧化氯溶液中浸泡5 min，检测胃镜的消毒合格率，发现内镜表面合格率为100%，腔内合格率达99%以上[31]。二氧化氯刺激性较小，在其中浸泡时间过长，可使被浸泡物表面褪色，甚至损伤某些金属和橡胶元件[2]。目前，二氧化氯消毒剂市场较为混乱，有效浓度差异较大，对环境和人体存在潜在的危害[9]。

4 展 望

目前，内镜应用需求越来越大。但是内镜因其具有结构复杂、材料特殊、管腔小、内壁和连接处曲折难以清洗等特点，以及清洗消毒的间隔时间、消毒方法使用、消毒剂类型的选择等问题，使得内镜的清洗消毒问题越来越受到人们的关注[1,9]。内镜清洗消毒不合格，易导致医院内部的交叉感染率有所增加，对清洗消毒内镜的操作人员也有一定的健康危害[2]。因此，应用何种消毒方法和消毒剂型，对内镜的清洗消毒效果至关重要。综合现有研究，通过制定严格的消毒步骤和规范,强化专职从业消毒人员的观念，进行系统的培训，同时应该随时对内镜清洗消毒的效果进行评估，进而保证内镜在使用过程中的有效性。另外，寻求更为科学合理的消毒方法，寻找高效、安全、稳定性好、价格便宜的消毒剂迫在眉睫。